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血液病家园

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楼主: daiyuhong1979

CLL 父亲60岁慢淋,肺部积水,身体一下差下来。 [复制链接]

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发表于 2009-7-9 23:04:04 |显示全部楼层
<p>这些天不知道什么原因,论坛打不开,所以好些天没上来了。</p>
<p>先向战士汇报下这些天我爸的病况:打了七天的“稳可信”、“康得力”和“斯皮仁诺”,从上周五下午开始已经不发烧了。因为体温正常了,我爸的情绪稳定了些,还继续住在医院里。遗憾的是,前天查B超,胸水较上次抽水后又增加了,而且本来是左肺部有积水,现在连右肺也有明显的积水了。</p>
<p>本来以为体温正常了,治疗可能对路了。但是现在积水仍在增加,又让人产生结核性的怀疑了。</p>
<p>想问下战士,如果我主动提出做些结核的检查,一般经治医生能否接受?由于我们入院以来只做过结合素的检查和胸水的常规检查,我觉得可能并不充分。我结合战士前面的回复和网上的一些信息,以为还应该做这些检查,战士帮忙看下对不?</p>
<p>1、胸水的结核菌培养。</p>
<p>2、X片或CT </p>
<p>3、<span style="FONT-SIZE: 10.5pt; COLOR: #333333; FONT-FAMILY: 宋体; mso-ascii-font-family: ??; mso-font-kerning: 1.0pt; mso-bidi-font-family: 'Times New="New"  Roman'; mso-hansi-font-family: ??; mso-ansi-language: EN-US; mso-fareast-language: ZH-CN; mso-bidi-language: AR-SA">酶联免疫吸附试验</span><span lang="EN-US" style="FONT-SIZE: 10.5pt; COLOR: #333333; FONT-FAMILY: ??; mso-font-kerning: 1.0pt; mso-bidi-font-family: 'Times New="New"  Roman'; mso-ansi-language: EN-US; mso-fareast-language: ZH-CN; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: 宋体">(ELISA</span><span style="FONT-SIZE: 10.5pt; COLOR: #333333; FONT-FAMILY: 宋体; mso-ascii-font-family: ??; mso-font-kerning: 1.0pt; mso-bidi-font-family: 'Times New="New"  Roman'; mso-hansi-font-family: ??; mso-ansi-language: EN-US; mso-fareast-language: ZH-CN; mso-bidi-language: AR-SA">法</span><span lang="EN-US" style="FONT-SIZE: 10.5pt; COLOR: #333333; FONT-FAMILY: ??; mso-font-kerning: 1.0pt; mso-bidi-font-family: 'Times New="New"  Roman'; mso-ansi-language: EN-US; mso-fareast-language: ZH-CN; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: 宋体">)</span></p>
<p>但是据说结核菌培养需要4-6周是吗?或是战士认为还应该做什么检查更有参考性?</p>

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发表于 2009-7-10 21:01:15 |显示全部楼层
<p>即使你们不提出,经治医生肯定也在着急的想究竟是什么原因引起的胸水。</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>判断胸水一般需要通过胸水常规检验、生化(包括胸水和血液的ADA、LDH)、结核菌素试验、血液和胸水的结核抗体检测、结核特异性伽马干扰素分泌检测试验(可以用ELISPOT技术)等等,结核杆菌培养可以做,但耗时很长,还有就是试验性治疗,因为不少病人即使做了全面检查,也不一定有明确的检测结果。</p>
博学而后成医   厚德而后为医   谨慎而后行医〔建议咨询者看看“发咨询帖子须知”等置顶的帖子〕(我在这里可以帮助经治医生就诊疗问题做一些解释工作,但是不可能替代经治医生,没法回答详细诊疗方案)

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发表于 2009-7-12 18:30:36 |显示全部楼层
战士,辛苦了!
本来由于体温正常刚松了一口气,今天又出状况了:
到今天为止父亲注射斯皮仁诺刚好14天,稳可信也与两天前停药。今天注射斯皮仁诺时,父亲感觉胸很闷,透不过气来(前几天注射时也有类似状况,今天最严重)。同时,今天下午小便时,出现尿血现象。父亲说这几天小便就很少,他也没有当回事,可是今天出血了!尿里没有血,是黄色的,尿完后,出现滴血现象。小便时不觉得疼痛,其他症状就是这几天人觉得乏力,医院检查钾偏低。还有今天体温又有点上来了,有37.8度。
想问下战士,这会不会是这些天连续用稳可信或斯皮仁诺引起的副作用(肾功能)?如果是,应该怎么处理?!
万分着急!因为我一个亲戚就是在治疗带状疱疹时的用药引起肾功能衰竭导致死亡。我现在十分担心!
战士帮忙看看!再次谢过!

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发表于 2009-7-12 21:49:04 |显示全部楼层
<p>战士,在查阅了相关资料后,我考虑将父亲近期的这些症状结合起来看:</p>
<p>1、白蛋白偏低</p>
<p>2、血钾偏低</p>
<p>3、全身的红点(皮疹)</p>
<p>4、脚和脸的水肿</p>
<p>5、少尿</p>
<p>6、血尿</p>
<p>7、乏力</p>
<p>这些是否可以判断出存在由药物引起肾功能障碍的可能,或再准确一点,怀疑是药物引起的“间质性肾炎”?</p>

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发表于 2009-7-13 15:15:21 |显示全部楼层
真是问题一个个接踵而来!
昨天还在为父亲尿血的问题发愁,今天去医院又有了新的状况。经治医生告诉我,昨天做的CT显示肺部的炎症有加剧的表现,也就是说最近半个月用的斯皮仁诺和稳可信等药仍然没用! 医生说还要更换药物,这次要用的是2000多元的那种自费抗生素,不能用医保的,如果经济上承受不了就用40多元的公费药,但是这种药好像对肾脏的副作用很大!
我真的是快要绝望了!先不说一个半月已经花了6、7万的治疗费用,且说这么些日子来光是控制炎症也几乎黔驴技穷,抗生素用了不少,炎症却越来越严重(刚入院时的CT显示肺部炎症只有一点点,半个月前的一次CT显示炎症有增强的迹象,而这次更严重了,同时有肺部纤维化)。而且后续如果用上2000多元的抗生素,医生也表示不代表一定能控制炎症!同时可能还要耽误1、2个月的时间!
我父亲又不想看了,想出院回家观察几天。想求助下战士,这种情况按照你的经验看是否有继续上2000多元抗生素的必要?如果现在考虑转院是否合适?
或者如果我们现在停药回家,体温是否有可能会快速上来?会不会有生命危险呢?

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发表于 2009-7-13 22:28:10 |显示全部楼层
<p>1.输注斯皮仁诺有可能出现胸闷、心慌、气短等不适的,输注慢一些,而且这个药的输注要求比较高,单独使用一根输液器,但一般不会引起肾损害。稳可信使用期间确实需要关注它的肾毒性,是这个药的一个缺点,但不一定都会引起,还是少数。</p>
<p>出现无痛性血尿,需要警惕结核、肿瘤等疾病,查肾脏、膀胱超声甚至其它检查,还应该查查尿液红细胞形态,看看红细胞是从尿路哪一段来的,比较简单、实用的一个检查。一般的药物性肾损害不表现为无痛性血尿。</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>2.很多疾病都可以引起类似的问题,不能根据这些判断是否存在药物性肾损害。</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>3.如果是一种抗菌素每天费用2000元,可能是抗真菌药,因为国内还没有那么贵的抗细菌药,因此推断他们是怀疑肺部真菌感染了,如果确实是肺部真菌感染,通常比较难治,抗真菌药除了两性霉素B很便宜,其它都很贵,但两性霉素B的肾毒性很常见。我又要提结核了,肯定不是结核吗?</p>
<p>后面的是否转院问题我没法回答,你们自己考虑。</p>
<p>如果停药回家,我也没法预测究竟会出现什么问题。</p>
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发表于 2009-7-14 16:56:07 |显示全部楼层
<p>谢谢战士的耐心解答!放心多了.&nbsp; 忘记说清楚了。是抗霉菌的药!</p>
<p>战士,今天医院的胸外科、放射科、呼吸科主任都来给我爸会诊了。会诊后有以下结论:</p>
<p>1、不排除我们担心的结核的可能</p>
<p>2、也有霉菌感染的可能</p>
<p>3、也有肿瘤引起积水可能,但产生第二肿瘤的可能性较小</p>
<p>4、积水也有慢淋本身引起的可能,但化疗后的血象控制比较好来看,这种可能性也较小。</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>给我们的建议也有以下几点,让我们家属自己选择:</p>
<p>1、可以考虑上肺结核的实验性治疗,但是这个周期较长,对肝脏有一定副作用。但如果炎症是霉菌带来,可能会耽误霉菌的治疗,很危险。(我们的经治医生后来又说如果霉菌控制不好,死亡率是50%)。</p>
<p>2、可以继续霉菌治疗,但霉菌和肺结核不能一起上,因为两者对肝脏都有副作用,这样危害很大。</p>
<p>3、做胸膜活检,但也有可能做不出结果来。就是既有可能支持结核、也有可能支持霉菌感染。、</p>
<p>4、做胸腔开胸手术,把胸腔积水、炎症的脓水等都清理干净。这样比较彻底,但创伤大,针对我爸这样的年级和身体,风险大。</p>
<p>5、转院到上海看(我们在宁波)。比如上海的肺病医院等。</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>说实在的,对于我们外行,要我们做这样的选择真是很纠结。我们上午讨论了两个多小时也很难下决定。战士能不能给点参考的意见?</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>同时,还有几个问题上迷惑不解:</p>
<p>1、我们提出来能不能用排除法。比如停一下霉菌的药,看看温度什么的是不是会上来?如果是这样,就说明问题主要是霉菌,我们就用2000多元的进口药巩固治疗霉菌。如果温度变化不大,是否可以考虑给我们上结核治疗?可是医生说霉菌治疗不能耽搁一天,否则很危险,因为死亡率有50%;而结核治疗可以拖拖,问题不大。 战士,霉菌发展起来真的这么快吗?真的一天药都不能停吗?那是不是假使我们转院的时间也不能耽搁的,要上救护车?&nbsp;</p>
<p>2、我其实多次向经治医生提抗结核的实验性治疗是否能试试看。但总是被医生否定。他说目前没有指征指向结核的情况下不考虑上。因为结核治疗对肝脏的副作用很大。想问战士,结核治疗的副作用真的很大吗?&nbsp;</p>
<p>3、经治医生说2000多元的抗霉菌的药其实效果还没有40多的国产的好,就是副作用少。但是要用多久也没底的,有可能用了很久(比如1、2个月)还是控制不了感染的问题。可是我听我身边一位肿瘤科的医生说,一般霉菌治疗药用一周就能控制的差不多了。他说稳可信的疗效不错的,2000多的那种药疗效也不一定很好。想问战士,根据你的经验,霉菌治疗是否真的很难治,需要1个月甚至更长的时间?稳可信和斯皮仁诺这些也不行吗?&nbsp;</p>
<p>4、开胸手术能彻底解决积水和炎症的问题吗?还是说只是这次处理掉了,还有下次继续出水的可能。</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>问题很多,可能要花掉战士很多的脑细胞!不过战士陪我们一路看过来,情况比较了解,而我对战士的信赖和依赖也与日俱增。所以,还是拜托了!</p>

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发表于 2009-7-15 21:51:05 |显示全部楼层
<p>我就不一一回答各个问题了。</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>真菌感染的依据是什么?他们见过几个真菌感染的表现为顽固性大量胸水的?抗真菌治疗为什么不能和抗结核一起进行?如果是每天2000元的抗真菌药,不管是哪个,安全性是很高的,哪个这么贵的抗真菌药会有严重的肝损害可能。当然我不是建议一起用,我的建议是转院。</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>他们终于自己也承认慢淋本身引起的大量胸水可能性不大。</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>我们医院的结核中心每天住了2、3百个结核病人,还不算门诊治疗的,没听说抗结核治疗有多少引起严重肝损害的(有,但肯定不多),当然一般的肝损害也不是什么可怕的。</p>
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发表于 2009-7-16 22:43:16 |显示全部楼层
<p>谢谢战士!</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>正如你的建议,我们最终还是选择了转院。明天转院到杭州。</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>其实促使我们决定转院的非常重要的一个原因就是我觉得我们的经治医生虽然反对结核的试验性治疗,但是自己做的每个决定又似乎都是实验性的。比如,在没有确切的诊断能说明慢淋引起积水时,就给我们上化疗;在没有任何诊断支持霉菌感染的前提下就上这么厉害的治疗霉菌的药。。。。。总给人有点拍脑袋的感觉。</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>今天出院时,看到出院记录里写到,入院诊断:1、慢淋,2、胸水待查;再看出院诊断:1、慢淋,2、胸水待查,3、肺部感染 4、尿路感染。看着就替我爸心疼,住了一个半月的医院,胸水还是待查,却多了2个感染。希望转院到杭州,爸爸的病情能有所转机!</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>最后,想再请教下战士,一般判断是否真菌感染可以参考哪些诊断?</p>

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发表于 2009-7-18 22:19:05 |显示全部楼层
如果是肺部或胸膜真菌感染,那就是侵袭性真菌感染,确诊依赖活检(肺组织或胸膜)发现真菌依据,无菌标本(譬如肺泡灌洗液或胸水)找到真菌也是很重要的依据,但是除了胸水好取,其它的都不是一件容易的事,除此以外,还有一些通过血液检测的手段,查G试验、GM试验等等。总之,侵袭性真菌感染的诊断不是一件容易的事。但是这种感染绝大多数是发生在有真菌感染高危因素的患者,对于你父亲来说,只有血液肿瘤这一个危险因素,仅仅这一点还比较勉强,因为病情比较稳定,近期没有接受过化疗、免疫抑制治疗。在这种状况下,相对来说,结核的可能性要高于侵袭性真菌感染。
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