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无法确诊,请教战士

武汉协和做的检查,先被怀疑慢淋,后无法确诊;给武汉同济的医生看,怀疑大颗粒T淋巴细胞白血病,并要求重新做检查。

病人自叙

年龄:40岁  性别:男  既往病史:无

    本人于2016年6月发了次高烧,高烧温度超过40度,打了3天吊针以后开始退烧;退烧后一个月无意中做了次血常规,发现轻度贫血,淋巴细胞偏高,中性粒细胞偏低;当时由于出现体重减轻现象(90公斤掉到80公斤),于是去武汉三医院做了全身检查,包括肝脾肾彩超、胃镜、肝功能、肾功能,血常规、外周血、网织红细胞等检查,由于当时的结果除了轻度贫血和淋巴细胞偏高,其他全部正常,因此没有引起足够的重视,检查完毕后没有做针对贫血和淋巴细胞的检查和治疗。
    今年4月份再次做了次血常规,得到的结果与去年的几乎一致,其间无任何发热、淋巴结肿大、包块等症状;5月下旬,同学从美国回来,喝酒到凌晨2点半,次日喉咙肿疼、声音嘶哑;过了几天又去做了次血常规(原因是从4月底开始喝了一个月别人推荐的中药,作用是调理睡眠,想看看会不会让贫血好一点),结果血红蛋白掉到76,于是决定去大医院去看看。
    去协和以后被要求做骨穿等一系列检查,期间医生还要求在附近医院补充做了肝脾彩超、肝功能、巨细胞病毒和EB病毒检查。

结果:
1、肝功能:全部正常
2、巨细胞病毒抗体(CMV-IgM):阴性
3、EB病毒:
   EB病毒早期抗原抗体IgG     阴性
   EB病毒核抗原抗体IgG       阳性
   EB病毒衣壳抗原抗体IgG     阳性
   EB病毒衣壳抗原抗体IgM     阴性
   EB病毒衣壳抗原抗体IgA     阴性

4:血常规:

项目                      16-6-20        16-7-24        16-8-9        17-4-10        17-5-24           参考范围
白细胞                10.7                   5.2                  5.33           6.2                      5.5             4~9.7
中性细胞比率        31.9                  24.1          22.4          20.1               14             45~70
淋巴细胞比率        59.1             65                   68.1          70.2             77.5             20~40
单核细胞比率        6.3                    8.6             9.1            9.2              7.9             3~8
嗜酸粒细胞比率        2.6                    2.2            0.4            0.4               0.5             0.5~5
嗜碱粒细胞比率        0.1                    0.1               0            0.1               0.1             0~1
中性细胞数                3.4                    1.3             1.2            0.9               0.8             2~7.7
淋巴细胞数              6.3                    3.4            3.63            4.7               4.3             0.8~4
单核细胞                0.7                    0.4            0.48            0.6               0.4             0.12~0.8
嗜酸粒细胞                0.3                    0.1            0.48               0                  0             0.05~0.5
嗜碱粒细胞                   0                       0            0.02               0                  0             0~0.1
红细胞              2.88                   2.71            2.53           2.49              2.08             3.5~5.5
血红蛋白               103                     95              96             95                 76             110~160
红细胞压积                28                  27.4           28.9           28.8              23.8             36~50
红细胞平均体积        99.2                   101          114.1            116               114             80~100
平均血红蛋白量        35                   35.1            37.9            38.2               36.5             26~31
平均血红蛋白浓度        360                   347             333             330                319             310~370
红细胞分布宽度        14.1                    15                    15.3             14.2               14.7             10~16.5
血小板                272                   295             460             390                348             100~400
血小板分布宽度        17.8                   18.3             15.3             18.4                18.1             12~18
平均血小板体积        5.3                    4.9              7.6               5                 6.2              5~10
血小板压积               0.14                   0.14             0.35             0.2                0.22              0.05~1




骨穿:
细胞名称                              血片 %                                             骨髓片
                                                                 平均值        +/-SD        %
原始粒细胞                                                           0.64       0.33           1.0
早幼粒细胞                                                           1.57        0.6                2.5
中性粒细胞(中幼)                                            6.49        2.04                8.5
中性粒细胞(晚幼)                                            7.9        1.97                4.5
中性粒细胞(杆状核)                                            23.72        3.5               14.5
中性粒细胞(分叶核)                 12                            9.44        2.92               16.5
嗜酸粒细胞(分叶核)                                            0.86        0.61               1.0
嗜碱粒细胞(分叶核)                                            0.03        0.05               0.5
原始红细胞                                                            0.57        0.3               1.0
早幼红细胞                                                            0.92        0.41               0.5
中幼红细胞                                                            7.41        1.91               5.0
晚幼红细胞                                                           10.75        2.36               5.5
幼稚淋巴细胞                                                   0.47        0.84               10.0
成熟淋巴细胞                        80                            22.78        7.04               23.0
成熟单核细胞                          8                              3                0.88               6.0
粒细胞系统:有核红                                             2.76        0.87               4.08/1

形态描述:
1、        骨髓有核细胞增生明显活跃
2、        粒系占59%,晚幼粒比值偏高
3、        幼红细胞占12%,比值偏低
4、        淋巴细胞占23%,可见少许异淋,部分成熟淋巴细胞形态不规则
5、        巨核细胞易见

血片:
成熟红细胞大小较一致,血小板散在易见

免疫分型
结果:
淋巴细胞占有核细胞21.41%,其中:
CD3-CD56+NK细胞占淋巴细胞1.09%,表达CD16,CD94,CD161,CD2,CD7,不表达CD57,表型不完全正常,不除外药物、感染、免疫等因素所致
CD3+CD56-T细胞占淋巴细胞94.87%,表达TCRaß,CD2,CD5,CD7,CD57 part,不表达TCRrd,CD30,CD10,CD34,CD4+/CD8+比值减低,表型不完全正常,不除外药物、感染、免疫等因素所致
CD3+CD56+NK T细胞占淋巴细胞2.09%,表型未见异常
B细胞比例不高,主要为成熟阶段,未见明显单克隆B细胞
结论:
淋巴细胞占有核细胞21.41%,其中CD3+CD56-T细胞占淋巴细胞的94.87%,表型不完全正常,CD4+/CD8+比值减低,不除外药物、感染、免疫等因素所致;未见明显单克隆B细胞

TCRvbeta检测报告

结果:
淋巴细胞占外周血有核细胞69.63%,比例增高,以T细胞为主,CD4+/CD8+比值显著减低,其中CD8+T细胞占淋巴细胞的78.59%,TCR-vbeta表达正常,未见明显单克隆T淋巴细胞
结论:
外周血淋巴细胞比例增高,其中CD8+T细胞占淋巴细胞的78.59%,TCR-vbeta表达正常,未见明显单克隆T淋巴细胞,考虑感染、免疫、药物等非特异因素影响可能性大

编辑了半天,还是不整齐,见谅了!

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最初是查过网织红细胞的?最近贫血明显加重了,没有再复查吗?
既然到了武汉协和医院做了很多检查,应该血生化查了吧?胆红素和乳酸脱氢酶结果怎么样?
慢淋是很不像的,大颗粒淋巴细胞白血病不能除外,但是这个病的诊断流式细胞仪检测的免疫分型是很重要的,经验水平差一点的实验室不一定能检测出来。
博学而后成医   厚德而后为医   谨慎而后行医〔建议咨询者看看“发咨询帖子须知”等置顶的帖子〕(我在这里可以帮助经治医生就诊疗问题做一些解释工作,但是不可能替代经治医生,没法回答详细诊疗方案)

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非常感谢战士这么晚还在回复我的疑问

最初确实查过网织红,去年8月的时候,结果是0.018(参考范围:0.005~0.015);明天准备去同济查下血常规和外周血(也是同济医生的要求),血生化只做了一部分,没有做球蛋白之类的,结果都是正常的;胆红素正常,乳酸脱氢酶没有做

在协和的时候,协和的医生曾经跟我们说过他们怀疑过大颗粒T,在检查中观察到,但数量非常少,他们当时认为大颗粒的可能性并不大,而是怀疑其他的淋巴白血病(具体没有明说),后面在做了一次基因重排和TCRvß检查以后,并未发现单克隆淋巴细胞,从而推翻以前的推论,改为随访观察,补铁补血为主,协和的医生说目前的结果无法确诊为任意一型白血病,淋巴异常的可能性很多,只能说慢慢观察,并且推荐我们去同济找那里的专家再问问

去同济找到周姓教授以后,把上述情况以及协和的检验报告给他,他大概的看了一下以后,怀疑为大颗粒T(我并未对他说这个结果曾经被协和排除,原因你懂的,毕竟还有那么多学生在旁边),然后他只说同济的检测会更好一些(这个我不信,实际上协和的检测手段应该算华中最好最全的),建议我先去做个血常规,下周一下午再去找他

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再次感谢战士的深夜回复

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两家的实验室检测哪个更好,我不清楚,没有听说过同济的明确优于协和的。
从目前的检测结果看,我没法确定诊断。需要重点排查的大颗粒淋巴细胞白血病或者慢性NK细胞淋巴细胞增多症,都可以是这样的表现的,但是这些疾病的确诊对于流式细胞仪检测和TCR基因重排检测的依赖性比较强,但是目前的检测结果确实都不符合这两个病。
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感谢战士的回复,今天做了血常规,麻烦战士看看

项目                                         参考范围
白细胞                   4.47            3.5~9.5
中性细胞比率          14.3            40~75
淋巴细胞比率          74.0            20~50
单核细胞比率          11.0            3.00~10
嗜酸粒细胞比率       0.7              0.40~8
嗜碱粒细胞比率       0.0              0.00~1
中性细胞数             0.64            1.8~6.30
淋巴细胞数             3.31            1.1~3.5
单核细胞                0.49            0.1~0.6
嗜酸粒细胞             0.03            0.02~0.52
嗜碱粒细胞             0.00            0.00~0.06
红细胞                   1.91            4.3~5.8
血红蛋白                71.0            130~175
红细胞压积             21.4            40~50
红细胞平均体积       112             82.0~100      
平均血红蛋白量       37.2            27.00~34.00   
平均血红蛋白浓度    332             316~354
血小板                   343             125~350
血小板分布宽度       11.2            9.00~17.00
平均血小板体积       10.8            8.00~15.00
血小板压积             0.37            0.10~0.25

血红蛋白还在减少,淋巴细胞计数已经正常,但白细胞计数减少,造成淋巴细胞比率略微下降(不知道是否与头天吃了抗过敏的药物有关)

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没有什么可以补充的,这种情况还得指望可信的实验室提供有意义的检查结果,尤其是免疫分型和基因重排结果。
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