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移植7个月后肝功能异常,被查出感染乙肝病毒

战士您好:
       本人是急性淋巴系统白血病,于2017年9月底在北大人民医院进行了父供子的3/6半相合移植。移植后遵从医嘱,逐渐减少环孢素及激素用量。至2017年末时,环孢浓度降至约40ng/ml,激素停用,随后发生1度皮排、口排及眼排。重新增加激素及环孢素后,皮排、眼排症状消失。口排症状有所缓解,至目前,口内仍有白膜及少量溃疡。之后重新开始减药,至3月末,即移植半年后,所有免疫抑制剂均停用。
     至4月末,进行例行抽血生化检查的时候,发现肝功能稍有异常。为保险起见,一周后再行检查,发现肝功能均急速上涨,转氨酶从50上涨至将近800,转肽酶从100上升至将近400。此前肝功能均正常,因此主治怀疑肝排可能,加用骁悉、双环醇及易善复,三天后复查生化,肝功指标上升的速度有所放缓。
     为了保险起见,同时也做了肝炎的各项检查,万万没想到,发现查出了乙肝小三阳。乙肝抗原测定阳性为1.22IU/mL,同事e抗体、核心抗体均为阳性。乙肝DNA测定为4*10的四次方。移植前的乙肝五项检查,我的乙肝抗体是阳性表达,其他均为阴性,因此应该是移植过程中或移植后后感染乙肝。
     请问战士,您判断目前的肝功异常是排异还是乙肝病毒发作导致的?据说成人由于体质较好,抵抗力强,后天感染乙肝,绝大多数均可治愈甚至于自愈,但是移植后的病人恰恰免疫水平较低,是否意味着感染乙肝后,会像婴儿感染乙肝一样,未来可能需要终身带病了?多谢您的反馈,后附近几周肝功能主要指标数据。

   2018.4.23   
   丙氨酸氨基转移酶    57     天门冬氨酸氨基   45     谷氨酰转氨酶    150    碱性磷酸酶    188     乳酸脱氢酶  140    总胆红素  8.7    直接胆红素  2.8
   2018.4.26
   丙氨酸氨基转移酶    105     天门冬氨酸氨基   81     谷氨酰转氨酶   175    碱性磷酸酶    125    乳酸脱氢酶  199    总胆红素  9.2    直接胆红素   3.3
   2018.5.4(之后开始加用双环醇、易善复、骁悉)
   丙氨酸氨基转移酶    772     天门冬氨酸氨基   458     谷氨酰转氨酶  385   碱性磷酸酶    536    乳酸脱氢酶   338    总胆红素  11.6  直接胆红素  5.3
   2018.5.8
   丙氨酸氨基转移酶    629     天门冬氨酸氨基   480     谷氨酰转氨酶  493   碱性磷酸酶    624    乳酸脱氢酶   387    总胆红素 16.8   直接胆红素  8.5

另外,我了解到乙肝病毒导致的转氨酶升高,被称作“免疫清除期”,说明人体免疫力提高,可以识别体内的寄生于肝脏的病毒,从而攻击肝脏,导致的肝功能异常。而肝排异的机制应该也是体内的淋巴细胞攻击肝脏。那我目前出现的肝功能异常,是否也有可能是乙肝病毒发病期和排异同时作用的结果?谢谢。

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按照我的理解,如果不做肝脏穿刺活检,恐怕很难鉴别出是肝脏的移植物抗宿主病还是活动性乙肝导致的转氨酶升高,但是即使是肝脏穿刺活检,也得是有经验的病理科医生才有可能鉴别得出来。不同的原因处理上还是有点不同的。
我的意见是先给予保肝、降酶治疗,同时尽快找肝病专科医生看看,听听他们的意见,是否有什么无创的办法鉴别出是肝脏的移植物抗宿主病还是活动性乙肝导致的转氨酶升高,如果没有,是否一定要做穿刺活检。
博学而后成医   厚德而后为医   谨慎而后行医〔建议咨询者看看“发咨询帖子须知”等置顶的帖子〕(我在这里可以帮助经治医生就诊疗问题做一些解释工作,但是不可能替代经治医生,没法回答详细诊疗方案)

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本帖最后由 bobogoal 于 2018-5-11 15:41 编辑

谢谢战士。上周的时候看门诊,肝病医生判断说相对于典型的乙肝,我的生化指标中转肽酶493明显偏高,从这个指标上看,更像是排异。今天又做了一个生化的检查,发现转肽酶还在继续快速增加,已经将近700。但是,转氨酶指标在服用了各种保肝药后(服用的保肝药包括双环醇、美平、易善复,停用免疫抑制剂),已经开始明显降低。ALT已经从峰值的792降低到了466。
另外,还有一个疑问,乙肝病毒导致的转氨酶升高实际上并不是病毒自身直接导致的,而是人体免疫力发现病毒后对肝脏攻击的应激反应。因此,肝病科的医生说,一定程度上,乙肝患者发病的时候,转氨酶越高,说明免疫力越活跃。如果我的转氨酶升高是这个原因,是否可以判断,我现在的免疫力也已经恢复到了一个相对较好的水平?谢谢。

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乙肝肯定是很明确的,问题主要是现在的肝功能异常主要是乙肝导致的还是肝脏移植物抗宿主病导致的,从转肽酶明显升高这一点看,是更像移植物抗宿主病。
至于后一个问题,可以这么推断。免疫系统的重建比较顺利,但是也可能就带来移植物抗宿主病的问题。
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谢谢战士。今天去看了肝科的专家门诊,结论是,肝功能异常的状态,排异肯定是主导因素。但是因为现在乙肝病毒复制的拷贝数也已经达到了10的四次方,因此也不能排除乙肝的原因。
治疗方案很简单,先暂时搁置排异,利用抗病毒药全力抗病毒,预计一到两周后,病毒会降到一个较低的水平,再行增加免疫抑制剂。

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也可以,由于只是转氨酶、转肽酶升高,这样的肝脏移植物抗宿主病不算很严重,先在保肝治疗基础上进行抗病毒治疗,如果乙肝病毒拷贝数下降后转氨酶、转肽酶也有明显好转,那就不一定非得加免疫抑制剂,如果病毒拷贝数下降后转氨酶、转肽酶升高不见好转甚至还有加重,那就加免疫抑制剂。
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向战士汇报一下,之前加用抗病毒药一周后,乙肝定量DNA下降了一个log,但是AST、ALT等指标不降反升。血液科医生果断加用了8片激素,服用激素两天后,生化各项指标就开始大幅下降。服用激素一个月后,各项指标基本正常。目前已经停用激素两周,生化指标均维持在正常水平。同时,乙肝DNA高敏测量结果也已经低于下限。
想咨询一下战士,病人出现排异的时候,一般是用大剂量的免疫抑制剂,将排异现象彻底压制,还是用相对小伎俩的免疫抑制剂让排异存在于一个低强度的水平呢?多谢!

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这不是一个简单的问题,我没法给你一个具体的答案。
经治医生应该是需要结合每个病人不同的移植前的病情状态、移植后发生移植物抗宿主病时的疾病状态、移植物抗宿主病的严重程度和发生的急慢速度以及经治医生自己的习惯(或者观点)选择相应的应对策略的。
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