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M4请教战士医生,非常感谢

首先非常感谢您能百忙之中抽时间来回答问题,端午来临之际,祝您和家人幸福安康。                                                                                                                       女,今年28岁,既往无病史。2018年1月18日确诊粒单核细胞白血病,M4-inv(16)(p13q22),融合基因CBFB-MYH11.伴FLT3(突变频率32.9%),ASXL1(突变频率51.8%)突变,其他基因均无突变。初诊血常规,白细胞42.3.。免疫分型报告:P3细胞群,约占有核细胞的75.19%,呈cd45弱阳性,SSC值较小,表达CD34.CD117.CD33.CD38.CD13.CD15.CD11C.CD64.HLA-DR,部分表达CD14.CD200,不表达CD2.CD4.CD5.CD7.CD16.CD10.CD20.CD22.CD138.CD23.CD79b.Kappa.lambda,FMC-7.为异常幼稚髓系细胞..
二、发病初诊入院后,第一疗程采用IA方案诱导缓解后,融合基因转阴,微小残留白细胞0.71%.。第2疗程采用每平方米3克阿糖胞苷,微小残留0.23%.、第3第4疗程依旧每平方米3克阿糖胞苷巩固,三疗完查不到微小免疫残留了,融合基因和WTI表达均阴性。化疗过程还算顺利,没什么大感染。但我血小板抗体太强,A型阳性血,一疗开始就输血小板注入无效,好多次特配血小板也配不上,一直靠打TPO刺激。医生说我是低危,所以也没着手移植的事。像我这种血小板输注无效的人移植是不是风险好大?我和亲弟弟配型低配五个点。我知道16号染色体异位和我的融合基因是预后良好的,但是后面两个基因,FLT3-ITD和ASXL1是不好的,如果在正常染色体核形中那就是高危的。。我这边医院每次化疗完就给我做融合基因定量,但FLT3和ASXL1不做基因报告,让我还是有点怕。应该这两个也得查一下阴性阳性才好吧,如果要结疗是不是要三个基因都是阴性才行?关于FLT3突变医生让我吃索拉菲尼,请问吃这个药吃到FLT3变阴性是否可以停呢?初诊时,有咨询过北京博仁医院的童春容教授,她也是建议我首选化疗,她建议我做完第四个疗程可以转去博仁做免疫治疗,靶向治疗和一个中药治疗,说可以理想提高治愈率。你认为呢?我刚四疗完,这一趟是否值得去?我这边医生建议我再打两个化疗,说在做两个联合化疗可以结疗了。
    请问你对我的治疗建议?你能大概说一下嘛?非常感谢。。

补充一下,一疗IA方案完全缓解后,二三四疗都是阿糖胞苷4500mg  Q12h  d1-3。初诊检查染色体:46,XX,inv(16)(p13q22)   【8】/46,XX【12】。融合基因CBFB-MYH11阳性,测到FLT3(突变频率32.9%)突变,ASXL1(突变频率51.8%)突变,其他基因检查无突变。每次化疗均完全缓解,一疗完融合基因一直阴性。

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确实,有FLT3和ASXL1突变的一般都被视为预后不良的,在正常核型的患者,明确就是高危的,尤其是FLT3突变的。但是这种情况发生在inv(16)核型的病人,预后就不是非常明确了。当然,通常不会也被视为和单纯有inv(16)核型的是一样预后良好的。医生往往也会结合治疗反应综合评估预后。如果微小残留病检测很快就转阴的,那么可能就不会按照对待预后不良的AML那样早早的建议移植,如果化疗后微小残留病检测迟迟不能转阴或者降到理想的水平的,可能会积极推荐移植了。
对于这个病人来说,融合基因第一疗程就转阴性了,我觉得可以按照预后较好的对待,毕竟没有同胞全相合的供者,而半相合移植的费用和风险都是非常高的。按照这样的看法的话,那么首选的应该是规范的化疗为主的治疗。至于说化疗几个疗程。根据国外的指南,你的治疗已经是足够的了。根据国内的指南或者共识,就此停止化疗也是可以的,因为已经完成了最起码的治疗了。但是事实上,在国内通常都不会这么快就停止治疗的,大多数医生都在在此基础上再给予2、3个疗程的治疗,方案可以不用大剂量的了,也就是象第一疗程那样的常规剂量的化疗。
至于博仁医院的免疫治疗,不知道具体是哪一种?以前她做的DC/CIK这样的治疗,前几年国内都被叫停了。不否定部分病人做了还是能获益的。如果费用可以承受,我不反对化疗后加上这种治疗。
博学而后成医   厚德而后为医   谨慎而后行医〔建议咨询者看看“发咨询帖子须知”等置顶的帖子〕(我在这里可以帮助经治医生就诊疗问题做一些解释工作,但是不可能替代经治医生,没法回答详细诊疗方案)

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还有一个关于索拉非尼的问题,我们自己使用时是化疗期间联合索拉非尼进行,化疗后骨髓抑制很严重时暂停,造血恢复了继续。并不是说FLT3突变检测不到了就停药,这个基因的突变在疾病完全缓解后往往就检测不到了,但事实上完全缓解后体内还有有白血病细胞的。
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还有纠正一个概念,现在临床采用的白血病微小残留检测常用的是定量PCR也就是分子生物学方法检测特定的融合基因,和流式细胞仪也就是免疫学方法检测的免疫残留,前一种方法只适用于一部分确定存在某种融合基因的病人,特异性强,但是一部分病人不适用,因为发病时没有检测到特定的融合基因。后一种方法几乎可以适用于所有的白血病病人,但是特异性不如前者。你说第一疗程后融合基因转阴了,但是微小残留0.71%,估计这就是流式细胞仪检测的结果,那么在特异性更好的定量PCR已经检测不到融合基因的情况下,流式细胞仪检测到的少量的幼稚细胞,不一定是微小残留细胞,这就需要有经验的实验室老师帮助甄别了。
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还有一个问题漏了没有回答,关于血小板输注无效的问题,确实比较麻烦。假如后续需要做移植的话,是一个棘手的问题,出血风险更大,需要做好充分的应对预案。
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端午快乐。谢谢施医生,医院那么忙,那么晚了还牺牲自己的休息时间及时为我解答,令我太感动了……有机会当面道谢,一定。。那我该监测哪个基因好?是不是得三个基因都阴性才可以停疗?还是以融合基因为主?我还打一两个疗程巩固吧,我看到有不少人停疗后打干扰素或者白介素之类的,那个是不是可以减低复发率?

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治疗后的疗效反应评估应该是以定量PCR检测CBFB-MYH11融合基因为主,流式细胞仪检测的免疫微小残留可查可不查(多数医院会同时查这个残留,尽管都知道只查CBFB-MYH11融合基因应该就可以了),至于那两个基因 突变,完全缓解后可以查一次,也可以不查,这个时候应该是已经检测不到了。
至于停疗后打干扰素或者白介素2,这种做法应该已经很少了,没有很明确的依据支持这种治疗可以减少复发。但是,就像中药一样,也没有明确的依据支持停化疗后继续中药治疗可以减少复发,有些病人还是选择了继续中药,也许有一定的效果,至少有心理安慰的效果。所以,有时候病人问我停化疗后吃中药怎么样,我也不反对,还是希望他们在正规的中医院开药,不要看广告,尤其是网络上虚假宣传。
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施医生好,我现在已经完成了六个疗程的治疗,每一个疗程融合基因定量都为零,医生宣布我结疗了。型号M4eo,16号染色体异位。CBFB-MYH11阳性.伴FLT3一tkd突变,因为flt3这个基因之前化疗是一直吃索拉菲尼的。但是最近听主治说flt3一tkd预后有争议,可以停索拉菲尼了。如果是flt3一itd突变就再吃个半年预防下。对此您怎么看,我吃靶向药暂时看不到什么副作用,如果为了求个心安,需要再继续吃我也愿意。我第一个疗程融合基因转阴了,fLt3也查不到突变了,之前也吃了大半年了,不吃怕复发,吃嘛怕长期副作用。还有最近听病友说,达沙替尼也是针对这个基因的是吗?期待您的回复,谢谢!

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Flt3-TKD突变的预后意义确实不明确,因此,一般也不推荐有TKD突变的常规使用索拉非尼。我没有理由推荐你继续服用索拉非尼。

达沙替尼主要是针对有kit基因突变的。
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