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M4EO白血病,CBFB-MYH11融合基因化疗后没有下降

患者,男,36周岁,身高170cm,体重60Kg。诊断患M4EO,CBFB—MYH阳性,伴NRAS突变。
2018年2月发病时白细胞11.9。骨髓活检:骨髓增生活跃,粒系增生为主;免疫组化:CD117(+),MP0(+),CD68(少部分+),Ki67(散在少数+),p53,CD3,CD5,CD20,CD34,CK,CK138,CK56,TdT均(—)。
流式细胞学检测:有核细胞中异常细胞占43.58%,表达CD117,CD34,CD123,HLA—DR,CD38,CD33,MP0,CD13,部分表达CD64,不表达CD14,CD36,CD2,CD56,CD7,表型为CD300epart+CD14part+;粒细胞比例减低,CD13st+CD33s+CD11b—;嗜酸细胞占7.49%。
融合基因检测:CBFB—MYH阳性,初次未做基因定量;基因突变筛查:NRAs突变比例40.42;染色体核型:46xY,inV(16)(p13q22)[15]/46xY[5]。
2018年3月2日开始第一次化疗,d1—d3,吡柔比星60mg
d1—d7,阿糖胞苷340mg
d1一d5,地西他滨25mg
d1一d5,G—CSF200mg
4月4日骨穿完全缓解,CBFB—MYH11 TYPE A 0.4%。
4月5日第二疗程,DA方案。
d1一d7,阿糖胞苷0.17  q12h
d1一d3,柔红霉素100mg
鞘内注射阿糖胞苷50mg十地塞米松5mg
5月6日骨穿完全缓解,CBFB-MYH11 TYPE  A0.596%
5月8日开始第三个疗程。
d1一d3,阿糖胞苷5g  q12h  iV
鞘内注射阿糖胞苷50mg+地塞米松5mg
6月11日骨穿完全缓解,CBFB—MYH11  TYpE A  4.4%
6月12日开始第四个疗程,方案同第三个疗程一样。
我想请教战士,我的这种情况算是低危吗?NRAS对M4EO预后影响是什么情况?目前融合基因定量没有降反而在上升,是不是意味着化疗效果不好,属于预后不良型的呢?医生说第五疗程换个方案试一试?我现在是不是要考虑移植呢?
战士,我问的问题比较多,希望你理解。目前我心里也不知道自己该怎么办?希望您能帮我指点迷津,谢谢您!
赵晶晶

我们先分析一下疾病的预后,通常是基于年龄(>60岁)、初诊时白细胞计数、有放化疗病史、继发于骨髓增生异常综合征(MDS)/骨髓增殖性肿瘤(MPN)、明显的髓外浸润(中枢神经系统受累、粒细胞肉瘤)、有预后不良的遗传学和/或者分子生物学改变的。遗传学方面的高危因素主要是:复杂染色体核型(≥3种异常)、单体核型、-5、-7、5q-、7q-、11q23[不包括t(9;11)]、inv(3)、t(3;3)、t(6;9)、少见的(9;22)和17p异常。高危分子生物学改变主要是:FLT3、TP53、ASXL1等基因突变的。
也就是说基于上述的高危预后标准判断,除了不知道有没有髓外浸润,其他的高危因素都没有。唯一一个不确定因素是NRAs基因突变。有研究认为有这个基因突变的急性白血病是预后不良的,但是这个结论没有得到普遍的认可,换句话说没有充分的循证学依据说有这个基因突变的AML是预后不良的或者高危的。也有研究发现说有这个基因突变的采用大剂量阿糖胞苷能够获益。当然,这也只是个别研究的结论,不是共识。
博学而后成医   厚德而后为医   谨慎而后行医〔建议咨询者看看“发咨询帖子须知”等置顶的帖子〕(我在这里可以帮助经治医生就诊疗问题做一些解释工作,但是不可能替代经治医生,没法回答详细诊疗方案)

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然后再来说说治疗的事。
按照上面的预后分层结果,经治医生的治疗策略和治疗方案没有原则性错误,就是应该按照预后良好的进行的。但是事实上治疗反应不太理想,从第3疗程大剂量阿糖胞苷后微小残留病检测结果反而升高了一个对数级,确实让人有点担心。既然现在已经用了第四疗程大剂量阿糖胞苷方案的化疗,那么不妨等下次复查结果看看再说。
希望你能提供一下这几次融合基因复查结果的基因具体的拷贝数。你提供的都是CBFB—MYH11融合基因拷贝数和内参基因拷贝数的比值,从基因具体的拷贝数可以从表面分析分析这个基因检测结果是否可信。看了这个具体检测值再来谈谈后续的治疗选择。
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感谢您在百忙之中为我解惑,这边的医生也建议看看第四个疗程的结果。融合基因定量检测的数值,我会尽快上传的。再次感谢您。
赵晶晶

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医生你好!我的这个融合基因仍然是忽高忽低,前次定量从4.7降到了0.2,这次检查又涨到了1.5。医生说现在只能移植了,我的这种情况,还有其他办法吗?这次做融合基因定量时,医生又让做了流式细胞免疫表型,结论是样本中未见明显异常表型细胞。这个是什么意思?流式细胞和融合基因定量哪个数据更关键?
赵晶晶

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如果两种方法的技术都是有保证的,那么对于这种类型的AML,定量PCR检测的CBFβ—MYH11融合基因的MRD结果应该是比流式细胞仪检测的MRD应该更有特异性。再说,治疗后白血病细胞的免疫表型有可能会发生变化的,因此出现这样的融合基因弱阳性而流式细胞仪检测MRD没有异常表型细胞,这是有可能的。

除了做移植,还有CART治疗可以选择。当然,这种治疗只有少数细胞能做。
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