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倍增时间就是外周血淋巴细胞计数增加一倍所需时间,反应了白血病病情进展快慢。如果从2万增加到4万的时间是2个月,比起用时1年的,前者属于病情进展快的,需要采取比较积极的治疗,有些病人诊断时淋巴细胞计数是5万,但是一年以后可能还是5万左右,那就说明进展缓慢,也许诊断前疾病已经存在很多年了,只是因为没有明显不适、没有定期查血而未被发现。
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BCSH(2008)治疗指征:
进行性造血衰竭:表现为贫血和/或者血小板减少或加重;
巨块型淋巴结肿大(如最长直径>10cm)或进行性或有症状的淋巴结肿大;
巨脾(如左肋缘下>6cm)或进行性或有症状的脾脏肿大;
淋巴细胞进行性增多,如2个月内增加>50%, 或淋巴细胞倍增时间<6个月
自身免疫性血细胞减少,对皮质激素或其它标准治疗反应不佳;
至少存在下列一种疾病相关症状:6个月内体重下降≥10%;严重疲乏(如ECOG体能状态≥2,不能工作或不能进行常规活动);无其它感染依,发热>38℃,≥2周;无感染依据,夜间盗汗>1个月。
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药物治疗:
1.苯丁酸氮芥(CLB):
有效率45~86%,但是CR率<3%;
持续或间断给药疗效无明显差别。
加用其它烷化剂在内的联合治疗,没有任何优势;
CLB并不能延长Binet A期病人的生存时间。

2.嘌呤类似物:氟达拉滨最常用。
一组观察结果,单药方案有效率78%,CR率29%,平均生存期69个月。
和其它传统化疗方案比较,单药氟达拉滨作为一线方案治疗进展期CLL,具有较高的CR率和较长的缓解期,但对长期生存率似乎没有明显影响。口服氟达拉滨也取得了相似的疗效。
氟达拉滨联合其它药物的联合治疗方案中,FC方案的效果比较肯定。相对于氟达拉滨单药方案(GCLLSG,375),具有更高的缓解率、更长的缓解时间和更长的无病生存期,但没有观察到OS的区别,没有增加严重感染的机会。
FCM可以考虑试用于难治、复发病例。
注意副作用:机会感染,输血问题。

3.CD20单抗(美罗华)。
单药使用有效率85%,但大多是PR,没有超过CLB和氟达拉滨,因此目前多被用于联合治疗,多数是联合氟达拉滨或氟达拉滨为主的方案。
美罗华联合FC方案,具有更高的缓解率,中位OS比接受FC的明显延长。

4. CD52单抗(Alemtuzumab,阿伦单抗)
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慢淋的疗效判断标准:
完全缓解(挺难获得的):临床症状完全消失至少2个月,同时外周血血常规正常(具体标准不详述),肿大的肝脾、淋巴结恢复正常,骨髓中淋巴细胞与有核细胞的比例小于30%。

部分缓解:血中淋巴细胞计数较治疗前减少50%,肿大的肝脾、淋巴结较治疗前缩小50%,同时必须满足下列一项条件:血小板>10万,血红蛋白>11g,或者在不输血的情况下血小板或红细胞较治疗前升高50%以上并维持2个月。

疾病进展:至少满足以下条件之一:淋巴细胞绝对值升高50%以上或转变成其它更加恶性的组织类似;肝脾较强增大50%以上或新出现的肝脾肿大;新出现可以触及的肿大淋巴结;每2周检查一次淋巴结,并发现原有肿大淋巴结较前增大50%以上。
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中国的慢性淋巴细胞白血病诊治指南(2015年版)关于治疗指征的建议:
1.进行性造血衰竭:表现为贫血和/或者血小板减少或加重;
2.巨块型淋巴结肿大(如最长直径>10cm)或进行性或有症状的淋巴结肿大;
3.巨脾(如左肋缘下>6cm)或进行性或有症状的脾脏肿大;
4.淋巴细胞进行性增多,如2个月内增加>50%, 或淋巴细胞倍增时间<6个月,如果初诊时淋巴细胞低于30X10^9/L,不能单凭淋巴细胞倍增时间作为治疗指证。
5.淋巴细胞计数大于200X10^9/L(也就是20万)或者有白细胞瘀滞症状。
6.自身免疫性血细胞减少(免疫性溶血性贫血和/或者血小板减少症),对皮质激素或其它标准治疗反应不佳;
7.至少存在下列一种疾病相关症状:6个月内体重下降≥10%;严重疲乏(如ECOG体能状态≥2,不能工作或不能进行常规活动);无其它感染依,发热>38℃,≥2周;无感染依据,夜间盗汗>1个月。
8.临床试验:符合所参加临床试验的入组条件。
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2018年的《中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南》发布了,尽管近年来国外研发的可以治疗慢淋的新药有很多,但是大多数都没有在中国上市,即使上市了也还是很贵的,距离我们普通百姓病人还是比较远。基于中国的国情,制定指南的中国专家们还是在指南中列出了明确的治疗指征,也就是说不是所有的慢淋患者确诊后就应该治疗的。另外,对于符合治疗的病人推荐的治疗方案中,单药苯丁酸氮芥还是在列的,这个药很便宜,用药方便,可以在家服用,这意味着对于一部分没有高危因素的、经济条件欠佳但又需要治疗的病人来说,还是有经济方案可以选择的。
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《中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南2018版》关于治疗指征的原文如下:
不是所有CLL都需要治疗,具备以下至少1项时开始治疗。
1.进行性骨髓衰竭的证据:表现为血红蛋白和(或)血小板进行性减少。
2.巨脾(如左肋缘下>6 cm)或进行性或有症状的脾肿大。
3.巨块型淋巴结肿大(如最长直径>10 cm)或进行性或有症状的淋巴结肿大。
4.进行性淋巴细胞增多,如2个月内淋巴细胞增多>50%,或淋巴细胞倍增时间(LDT)<6个月。当初始淋巴细胞<30×10^9/L,不能单凭LDT作为治疗指征。
5.外周血淋巴细胞计数>200×10^9/L,或存在白细胞淤滞症状。
6.自身免疫性溶血性贫血(AIHA)和(或)免疫性血小板减少症(ITP)对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。
7.至少存在下列一种疾病相关症状:①在前6个月内无明显原因的体重下降≥10%;②严重疲乏(如ECOG体能状态≥2分;不能进行常规活动);③无感染证据,体温>38.0 ℃,≥2周;④无感染证据,夜间盗汗>1个月。
8.临床试验:符合所参加临床试验的入组条件。
不符合上述治疗指征的患者,每2~6个月随访1次,随访内容包括临床症状及体征,肝、脾、淋巴结肿大情况和血常规等。
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慢淋治疗指征解读:与其他惰性淋巴增殖性疾病一样,CLL确诊后不是选择何种治疗方案,而是明确是否需要治疗。对于具有治疗指征的患者应尽快进行相应治疗,而不具有治疗指征的患者则不应该过早进行治疗(尤其是含有化疗药物的治疗方案),因为目前没有证据显示过早干预可以改善患者的生存,并且可能导致治疗相关不良反应。

我个人这几年的一点体会,遇到过几个慢性淋巴细胞白血病转化为高级别的侵袭性淋巴瘤的病人,回顾他们的治疗经过,都发现这几个病人在初诊时都没有明确的治疗指征,但是都在当地医院接受了氟达拉滨为主的较强的化疗,也许是巧合,但我一直就是怀疑不恰当的氟达拉滨治疗会不会增加这种转化的几率。慢淋转化来的侵袭性淋巴瘤是预后相当差的。
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