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CLL 父亲60岁慢淋,肺部积水,身体一下差下来。

战士您好!
一年前就关注这个论坛,那时父亲60岁,刚被检查出患了慢淋(2008年4月)。因为那时各种指标说明处在B期,预后显示较好,父亲的身体也还可以。所以就没有开始治疗,因为担心化疗的副作用影响。
这一年来,父亲身体尚可,自我感觉没什么不舒服。体重也没有明显下降,每月一次血常规显示数据稳定。血小板和红细胞都好的,白细胞也没有增加。
就半个月前(2009年5月25日),父亲肺部积水严重,开始住院。头些天隔天就要抽掉1000ML 的积水,这些天在医院医生给打了4、5天的头孢,肺部积水稍稍少了点,大概每天200左右。但还是有,而且一直伴有发烧,并没有有效缓解。这些天下来,体重快速下降(10斤多),现在1米6的身高,体重90斤。同时感觉胸闷气急,走路困难。身体一下差下来!不知道体重的快速下降和体制的下降是不是主要由肺部的积液流失引起。
现在医院里的医生有两种意见,一种认为肺部积水是由慢淋的疾病本身引起,用抗生素没用,只能通过化疗控制病情;另一个医生认为可能是有感染引起,但抽血、抽肺积水,查了很多(比如肺结核、甲状腺等),也培养了很多细菌,都没有培养出来,没有结果。所以给用了头孢,但3、4天下来,好像也没有根本改善(积水还有,发烧也时高时低)。同时这个医生认为父亲体质太差,用化疗怕扛不住,所以化疗托着没上。但又找不出控制肺部积水的症结所在,说你们这个毛病反正也是惰性的,不怕拖几天。但我们担心拖下去,蛋白质流失越来越多,体质会更差,再接受化疗是否风险更大?这个医生说也有可能。这样把我们家属陷入两难之中!
所以,感觉我现在的心情焦虑甚至有些绝望。本来半个月前,父亲还很好的,还和我么一起去郊外摘樱桃。但现在却面临生死抉择。而我们又不知道肺积水到底是因什么而起,现在化疗是帮了他还是害了他?!本来前两天就像来请教战士的,可不知什么原因注册时老是出问题。今天总算进来了!病例资料来不及发,先把情况大概说说,战士帮忙看看。相关的病例资料我会陆续上来。本来医院可能周一要给上化疗,只要我们签字,可是实在矛盾啊!

因此,急盼战士帮忙中能帮忙看看:
1、战士有没有遇到过类似的病例,一般会是什么原因,是怎么处理的。
2、医院打算给用FC方案,用氟达拉滨。但听说它对骨髓抑制和免疫抑制都很严重,不知现在给我父亲上这个药,对他风险大不大?
3、有医生推荐用美罗华,说可能危害小一些,但费用我们承担不了,医保也不能用。战士看看是否需要?
先这些,其他情况陆续补充上来。谢战士!
(后来确定是结核性胸膜炎所致胸部积水)

以下先发手里有的:

1、半月前,肺积水刚发时在市级医院住院时的血常规(2009年-5-28日):

白细胞(WBC)8.9 ,中性粒百分比(NE%)9.3 ,淋巴细胞百分比(LY) 89.8 ,

红细胞(RBC) 4.3 ,血红蛋白(HGB) 118 ,血小板(PLT) 158

2、转到区级医院住院后的血常规(2009年-6月10日)

白细胞(WBC)5.2 ,中性粒百分比(NE%)4.9 ,淋巴细胞百分比(LY) 93.5 ,

红细胞(RBC) 3.5 ,血红蛋白(HGB) 103 ,血小板(PLT) 167

(从半个月住院的对比看,好像除了血小板之外,其他的指标都变差了。不知道这些数据的变化有没有意义?)

 

我在战士其他帖子的回复中看到这句:“氟达拉滨联合环磷酰胺的方案有效率可能好于单药氟达拉滨,但是副作用也大,因此是单药还是联合还需要结合具体病情和病人身体状况、经济状况。”

不知道医院打算给我爸用的FC方案是不是指:“氟达拉滨联合环磷酰胺的方案”?他现在肺积水还在产生,还伴有间歇性发烧,这种情况下能不能马上用FC 方案???

我看了这里论坛的一些帖子之后,也向医生提过是否用留可然,因为觉得这个副作用小一点。但被医生否定,说留可然没用的。

很担心FC的副作用我爸是否杠得住?

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除了慢淋和现在不明原因的胸腔积液,还有什么慢性病?

 

因为你没有提供详细的初诊时的检查结果,我们假使就是慢淋这个疾病,对于慢淋来说,一年左右,血常规能稳定在这个水平,如果没有淋巴结明显肿大、肝脾明显肿大等表现,白血病病情应该还算是比较稳定的。但是慢淋的特点就是患者往往免疫力低下,容易继发各种感染。大量胸腔积液比较常见的原因是结核性、普通细菌感染、肿瘤性,其它原因当然还有很多,根据你提供的信息看,普通细菌感染的可能性非常小,我觉得最需要考虑的是不是结核性和肿瘤性,结核性胸腔积液找不到结核性依据的不少见,不能说检验不符合就说不是了。肿瘤性包括两方面,第一个就是他们考虑的慢淋所致,我觉得这种可能性也是非常小,慢淋本身病情稳定时怎么会白血病本身导致大量胸水呢?不好解释。第二个是其它肿瘤,尤其是胸膜肿瘤或肺部肿瘤胸膜受累,有时候确实是很难检查的,需要反复查胸水,甚至胸膜活检。 

有没有查查胸水中细胞分类,都是什么细胞?还有外周血细胞分类,是否有大量幼淋细胞,也就是判断一下是否有慢淋幼淋变。 

我觉得如果没有比较充分的理由认为胸水是慢淋所致,不应该上FC这么强的方案,即使是美罗华这样的毒副作用不是很强的方案也不应该,再说,单用美罗华效果不见得有多好。 

个人意见,仅供参考。

博学而后成医   厚德而后为医   谨慎而后行医〔建议咨询者看看“发咨询帖子须知”等置顶的帖子〕(我在这里可以帮助经治医生就诊疗问题做一些解释工作,但是不可能替代经治医生,没法回答详细诊疗方案)

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去年第一次诊断慢淋时的相关检查(2008年4月10日):

1、血常规

白细胞WBC 15.6 ,中性粒细胞NE% 6.7 ,淋巴细胞LY% 93.1 ,

红细胞RBC 3.96 ,血红蛋白HGB 125 ,血小板PLT 112

2、骨髓像检查报告:骨髓像形态描述:骨髓小粒中等,有核细胞增生脚明显。涂片中淋巴细胞极度增生,占93%。以成熟淋巴细胞为主,细胞多圆形,细胞核规则,部分染色体成块状,细胞浆量少,染淡蓝色,部分有小伪足,幼稚淋巴细胞少数可见,细胞体积较成熟细胞稍大,核染色质偏送,部分隐见核仁,胞浆量少或中等,片中涂抹细胞较多见。

粒系及红系增生均明显受抑制。巨核细胞增生,全片共见167个。血小板散在可见。

3、染色体核型分析:46,XY【20】

4、免疫分型

T淋系:CD2 10.3% , CD5  97.5%  ,CD7 9.26%, CD3 9.56%

B淋系:CD19 91.2% ,CD20 88.8% ,CD22 66.2% 

干细胞:CD34 2.71%

其他: CD38 40.5%   ,CD9 1.66%  ,CD 10  2.83%

5、上腹部CT: 肝脏多发囊肿。脾脏轻度肿大。肝门区及左肾门水平腹主动脉左侧淋巴结肿大。结肠肝曲局部肠壁增厚。胰头增大,形态失常。

6、胸部CT:  右肺下页炎症性病变;两肺小叶中心型肺气肿;双侧腋下、纵隔、腹主动脉旁及双侧腹股沟内多发肿大淋巴结,脾脏肿大。  肝脏多发低密度影,考虑囊肿。

7、血清检查:免疫球蛋白G\A\M, 补体C3\C4 :都正常。糖链抗原125\19-9:都正常

8、病例诊断:见弥漫性小淋巴细胞浸润,小淋巴细胞完全取代正常骨髓细胞。

9、乙肝三系:正常。 

10、最后是肺部积水住院前,门诊血常规(2009年4月3日):

白细胞WBC 10.7 ,中性粒细胞NE% 10.9 ,淋巴细胞LY% 88.8 ,

红细胞RBC 4.2 ,血红蛋白HGB 121 ,血小板PLT 140

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这次住院的一些相关诊断:

刚入市级医院时:

1、5月30日,的B超:肝多发囊肿,胆囊多发息肉,脾肿大,左侧胸腔大量积液。

2、胸水细胞病理学诊断:(胸水)图片中未见不正常细胞。

3、胸水化验:颜色:淡黄色;清晰度:微混;李凡他试验:阳性;   

白细胞:2050,  红细胞:2050   单核:100%         

癌胚抗原、糖类抗原、甲胎蛋白、铁蛋白:都正常。

4、胸腔积液微生物培养:无细菌生长,未检出真菌。抗酸杆菌:阴性

 

下面是6月2日转入区级医院的相关检查:

1、6月2日,左侧胸腔B超:积水:左右105MM,前后109MM,上下:152MM

2、6月10日,经过多次导流管导出大概3000MM的肺水和3、4天的头孢治疗后作的B超,

积水:左右 115MM,前后径:68MM,上下径:131MM;  右侧:深约12MM

3、免疫分型

T淋系:CD2 12.2% , CD5  96.3% ,CD7 11.3%, CD3 9.42% ,CD56 3.19%

B淋系:CD19 86.9% ,CD20 62.2%,CD22 40.0%,CD5+CD19+ 83.2%

髓系:CD13 0.36%

干细胞:CD34 0.71%

其他:HCA-DR 78.7% ,CD38 5.42%   ,CD9 16.8%  ,CD71 12.0%,CD 10  0.65%

4、骨髓报告:骨髓病理示:见弥漫性小淋巴细胞浸润,小淋巴细胞完全取代正常骨髓细胞。

5、CT报告:

6月4日,上腹部CT:肝内多发囊肿,较大一个位于右肝近膈面处,大小为35X38MM,脾脏明显增大,轮廓完整 ,密度均匀,左侧胸腔中等量积液

6月4日,上腹部CT:肝内多发囊肿,较大一个位于右肝近膈面处,大小为35X38MM,脾脏明显增大,轮廓完整 ,密度均匀,左侧胸腔中等量积液

6月5日,胸部CT: 左侧胸腔局限积液,右肺底部靠胸膜下可见少许斑片状,索条状影。气管及两侧支气管, 肺叶支气管及肺段支气管未见明显狭窄、堵塞。纵膈内主肺动脉窗区及隆突下,可见数枚淋巴肿,部分边缘欠清,肺内可见类圆形水样密度影,界清。

6、胸水李凡他试验:阴性。

7、淋巴活检:医生本来要求淋巴切片,但是我爸担心风险,没做。

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战士,我本来想把08年刚确证时的相关诊断打给你看,但是现在好像来不急了。时间紧迫!因为医院医生说如果调得到药,明天就化疗了!

你看我是否和医生商量先搁置化疗?!的确,慢淋病情稳定而突然要接受化疗而承担那么大的风险也是我最不愿接受的!

肺结核的检查已经培养了两次,都是阴性。如果需要诊断这个,您看还可以继续做哪些检查?

如果是“胸膜肿瘤或肺部肿瘤胸膜受累”,应该做哪些检查?

如果是“慢淋转幼淋”,又应该做哪些检查?

确诊慢淋前身体很好,只是十年前外伤跌断肋骨住过院。但平时爱抽烟,爱熬夜!

补充一点,这次肺部积水化验显示没有发现不正常细胞,这和“胸膜肿瘤或肺部肿瘤胸膜受累”的诊断有没有帮助。

你所提到的:“胸水中细胞分类”是否已经做了。还有胸水前后是做了多次检查的,你看看是否充分?还有“外周血细胞分类,是否有大量幼淋细胞”这个相关的要做什么检查?

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战士上来的话,帮忙看看我爸的情况哦!辛苦了!

 

刚从医院回来,医生说药房今天没有氟达拉滨,所以今天先不化疗,可能明天。也好,让我可以等等战士的意见。 

另外,前天医生给我爸用了两天的激素(地纳米松),前天和昨天没有发烧。今天停了后,一早就发烧了(以前都是下午开始发烧的),体温也不低,有38.5度。爸爸感觉很虚弱。 

另外,我爸昨天吃了没有加热的面汤,结果半夜痛了3、4个小时的肚子。以前没有这种现象。今天白天吃了饭后,肚子也痛了,不过程度没有昨天半夜那么严重。不知这是什么情况?我爸说现在他一吹到冷风肚子就要痛下。战士帮忙看看这种情况是慢淋疾病本身的特征 ,还是说明有一些其他的问题。 

从肺水产生的半月以来,父亲日渐消瘦,体制越来越差,情况越来越多。心里真是不忍和担心。自己又不能替爸爸看病,交给医院也得不到快速的缓解,这种心情真有点绝望啊!

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1.检查胸腔积液是否是结核性,主要是结核菌素试验、结核抗体(血液和胸水)、胸水常规和生化检验、胸水涂片抗酸染色、胸水培养,胸水和血液的乳酸脱氢酶和ADA,甚至胸膜活检,如果是结核病专科医院,还有其它一些检查手段。

想要确定是否是其它胸膜肿瘤,主要就是胸水中找肿瘤细胞以及胸膜活检。

是否有慢淋幼琳变,主要就是看外周血和骨髓中增加的淋巴细胞是否有明显增加的幼稚淋巴细胞。

胸水检验结果中白细胞明显增多,但是全是单个核细胞,肯定不正常,至少提示不是普通细菌感染。

 

2.去年CT检查发现胰头增大,形态异常,是否该复查一下。

你提供的信息已经很多,但是说老实话,我还是没法很具体的分析胸水原因。

 

3.我没有很具体的建议,总觉得如果没有比较明确的依据证实胸腔积液是慢淋本身所致的话,以目前的血常规情况,给予氟达拉滨这样的方案似乎不妥,如果是我,我会继续积极寻找胸腔积液原因,尽管不一定能查的清。

腹痛这个问题,我说不清具体原因,因为很没有特异性,没法直接和某种原因挂上勾。

博学而后成医   厚德而后为医   谨慎而后行医〔建议咨询者看看“发咨询帖子须知”等置顶的帖子〕(我在这里可以帮助经治医生就诊疗问题做一些解释工作,但是不可能替代经治医生,没法回答详细诊疗方案)

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谢谢战士百忙中的回复!

但还是有很多问题,需要战士费神解疑下:

1、“胸水检验结果中白细胞明显增多,但是全是单个核细胞,肯定不正常,至少提示不是普通细菌感染。”这个是不是还是指向结核的可能性比较大? 另外,战士,你看我有没有把这个肺液送去结核专科医院检查的必要?

2、 前面的检查中有:“胸水细胞病理学诊断:(胸水)图片中未见不正常细胞”,这个是否可以排除有癌细胞。另外,胸膜活检需要开胸手术取吗?

3、如果是“慢淋幼琳变”,常规的骨髓切片会提示吗?因为穿刺我们刚做了的。还有什么是“外周血”?

4、胰头增大是否还是担心癌变,如果是这个原因,也会导致胸腔的感染是吗?

5、如果多次积液的问题在短期内一直查不清,我们该怎么做?    肺液的大量流失会不会迅速带走营养,使体制越来越差?  

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今天还是开始化疗了!

化疗前签字的时候,我迟迟不敢下笔。最后眼泪都掉下来了。不知道我签下这个字,对于我爸爸是不是福音?

另外,我爸今天的量是:氟达拉滨36毫克+环磷酰胺1。5针。我爸的体重95斤,身高1.70,战士帮我看看这样的量稳妥吗?

 

菩萨保佑:化疗效果好点!副作用小点!

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