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关于急性淋巴细胞白血病

最近几个咨询急淋的希望我能总结一些关于急淋的,确实,关于急性髓系白血病的帖子前几年就总结了,也早就有了谈谈急淋的想法,可是一直忙的没有合适的时间,这几天正好在老家休假,也没法上网,就把这事给完成了。这里先说明一点,如果大家发现有什么可能错误的,希望及时指出,以便我查实、纠正。

在类似的帖子中,我需要重新声明一点,希望不要在这个帖子就某个病人的具体问题进行咨询,有问题需要咨询的还是另发主题帖或在自己原帖子下发帖咨询。当然,欢迎同行在这里交流或指正。
博学而后成医   厚德而后为医   谨慎而后行医〔建议咨询者看看“发咨询帖子须知”等置顶的帖子〕(我在这里可以帮助经治医生就诊疗问题做一些解释工作,但是不可能替代经治医生,没法回答详细诊疗方案)

首先谈谈诊断,主要还是强调初诊时如果有条件最好把检查做全了,包括骨髓涂片细胞形态学检查、免疫学检查(流式细胞仪检查免疫分型)、细胞遗传学检查(染色体核型分析)、分子生物学检查(白血病相关的基因检查),全面检查的意义毋庸置疑。一方面是为了进一步确定诊断,一些医院条件有限,还只能通过骨髓涂片镜检做细胞形态学检查,这种诊断手段的正确性只有70%左右,误诊的可能性不小,白血病被误诊的结果意味着什么就不需要多说了。急性淋巴细胞白血病可以分两大类,一类是B细胞急淋,一类是T/NK细胞白血病(NK的极少,这里不谈了),然后B、T细胞急淋还可以进一步分出很多类型,这可以通过用流式细胞技术做免疫分型的方法进一步分型,譬如是前B细胞急淋还是普通B细胞急淋还是成熟B细胞急淋,然后再根据染色体核型分析、白血病相关基因的检测确定是否有特殊的遗传学或分子生物学的改变,如果有那就可以进一步细分,譬如是否是Ph染色体核型/BCR-ABL融合基因阳性的急淋。以前的形态学分型L1、L2、L3这种分型法已经没有多少意义了,可以不用深究究竟是L1、L2还是L3。另外想要补充一点,现在很多医院有流式细胞仪,可以完成免疫分型的检测,但是并不是有流式细胞仪这台仪器了就一定能把免疫分型做好,我本人在这方面不算内行,听过不少关于白血病免疫分型检查的报告后了解到这项检查的技术含量是很高的,如果一个实验室的技师水平不高、不好学,做出来的结果有时是需要打问号的。这么说的意思并不是说让大家把免疫分型这个检查都送到我推荐的实验室去做,只是想告诉大家,并不是检查做全了事情就算完善了(不仅仅是免疫分型,还有其他的染色体核型分析、基因检测都一样),有时候当我对一个咨询者提供的免疫分型或其他的检查报告提出疑问时,明白这个意思就行。其实这是一件还没有太好解决办法的事情,在我的单位也存在这种问题,有些检查没有条件做,有些检查的可靠性很值得怀疑,好在我们在北京,我可以把我觉得有必要的检查送到外院或者一些临床检验所或一些研究机构去做,这在北京很容易,唯一需要做的事情是和家属的沟通、解释,会有一些家属很不理解,“你们那么多检查都不能做还治什么白血病啊?”,不过这样的家属极少遇到,我这么做其实为他们好,在很多地方就没有这个条件,但是医生又不太可能轻易地把这些病人介绍到有条件的医院去,于是就干脆不说、不做,做得结果不太可靠也就不提它,其结果可能不仅仅是病人稀里糊涂的接受治疗,医生也在稀里糊涂的制定治疗策略。其实很少有哪个医院能做全所有需要做的检查的,现在一些临床检验所应运而生,尤其是在一些大城市,基本上都有了分支机构,甚至是中等城市都有,可以把标本送到这些临床检验所去完成检查,如果有了这个条件还没有做,那就需要问问经治医生了,究竟是他们没有想到或者他们认为没有必要还是病人经济条件不够?其实相对于急性白血病整个医疗费用来说,这笔几千元的费用是很值得的。

把这些检查做全的另一方面是为了预后评估,这在急性髓系白血病一帖中已经解释过了,道理一样,急性淋巴细胞白血病也还可以分出不同的类型,做全检查的目的不仅仅是为了确定诊断,还想给下一步的治疗策略的制定提供依据,以成年急淋为例,尽管总体来说预后都不算好,但还是可以进一步细分的,如果是有Ph染色体核型/BCR-ABL融合基因阳性,那么是一类明确的高危急淋,缓解率低、复发率高、长期生存率极低,治疗就需要考虑化疗联合酪氨酸激酶抑制剂(譬如伊马替尼),而且应该建议积极考虑、准备缓解后异基因干细胞移植一事;还有,和儿童急淋一样,染色体核型分析如果提示是超二倍体核型的话,在成年人急淋也是一个预后良好的指标,而如果存在MLL基因重排的,或者复杂核型的,往往是预后不良的;如果是T细胞急淋,以前认为总体来说预后不如B细胞急淋,但是随着治疗方案的调整,T细胞急淋的预后已经不比B细胞急淋差了,2005年Blood杂志上报告的一个国外的研究结果发现T细胞急淋反而结果好于B细胞急淋。T细胞急淋中的胸腺T细胞急淋属于预后偏好的,是否是胸腺T细胞急淋,就需要通过免疫分型检查来判断(有些医院的免疫分型结果根本就看不出是否是胸腺T,可能是他们做这个检查的技师压根就没有想到这一点),如果是胸腺T,而且年龄是青少年或青壮年的,而且没有相合的同胞供者,那么可能就用不着太积极的去选择无关供者或单倍体相合供者的移植了,因为规范的化疗的结果不比这些移植的结果差。总的来说,成年人急淋的预后相关的指标完全可以参考置顶的那个儿童急淋预后相关指标帖子中提到的那些指标(除了年龄这个指标不适用),主要是年龄、初诊时白细胞计数、免疫表型、细胞遗传学检测结果、分子生物学检测结果、微小残留病检测结果

有些检查的用途还可以延伸到治疗开始以后的疗效评估,也就是微小残留病检测。关于微小残留病检测这个概念不再重复,其实绝大多数咨询者一直有误解,建议看看置顶的关于急性髓系白血病一帖中谈到的微小残留病检测那部分内容,一样适用于急淋,甚至慢性白血病。白血病完全缓解后,常规的骨髓细胞形态学检查已经很难检查出白血病细胞的多少了,但是体内肯定还有残留的白血病细胞,针对这部分常规手段检测不出的残留白血病细胞的数量变化,就需要敏感性、精确性更高的技术来监测。但是不一定每个病人都有机会做这样的检测,做这个检查的前提是能确定白血病细胞有不同于正常血细胞的特异之处,譬如特异性的染色体核型改变、存在某种特异性的基因改变或者有某些特异性的异常免疫表型,如果是Ph染色体核型/BCR-ABL融合基因阳性的急淋,我们就可以通过用定量PCR的方法监测BCR-ABL融合基因的数量,以了解患者体内残留白血病数量在减少还是增多,如果诱导化疗后获得缓解时融合基因定量检测的结果显示已经很低很低,那么提示或许单纯的药物治疗治好的希望也不小,如果是治疗后转阴性或减低后又转阳性或在逐渐增多,就意味着可能要复发了,提醒医生需要调整治疗策略了。但是多数病人在初诊时没有查到这样的特异性指标,那么现在比较通用的是流式细胞仪分析骨髓细胞的免疫表型,借此判断骨髓中微小残留白血病细胞数量的变化,可以说这种方法几乎可以适用于于任何一个急性白血病的患者,但是这种检测手段不是很理想,因为白血病细胞的免疫表型和正常的幼稚细胞有时候有点类似的,数量很少时很难分析究竟是正常的幼稚细胞还是白血病细胞,为了减少这样的不确定性,最好在初诊时把免疫分型这个检查做好了,然后由有经验的实验室人员选择出有特异性的抗体组合,最后最好是用至少4个抗体同时标记的四色法,这样的特异性更强,这样一来,对于做免疫分型的实验室人员的要求就明显提高了,我有点怀疑多数做流式细胞仪的人都达不到这些要求,所以我一般不愿意分析来咨询的人提供的流式细胞仪做的免疫表型微小残留的检测结果,其实很多检测报告自身的分析结论也很模糊。
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下一步谈谈急淋的预后评估,前面刚提过,其实儿童急淋的预后评估指标中除了年龄这个指标以外,其它指标几乎同样都适用于成年人急淋。就成年病人来说,也有年龄分层的,通常认为35岁是个重要界限,大于35岁的预后不好。初诊时白细胞计数、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学改变、微小残留病检测等预后指标,可以参考儿童急淋的。关于微小残留病监测结果的预后意义,儿童血液学专家做的研究更早、更细,成年人急淋在这方面是近年来刚开始重视的。在这部分内容中,我大概谈谈为什么儿童急淋和成年人急淋的治疗结果差别那么大。众多周知,同样接受比较规范的治疗,儿童急淋的长期无病生存率往往能达到80%以上,而成年人急淋,能达到30%就已经很不多的了,国外报道说有30%左右,国内几乎没有很好的数据,可以间接推断,结果肯定好不了,要不然不会不报道的,甚至我见过不止一个专科工作二三十年以上的医生说在他们手上几乎很少见到成年人急淋有单纯化疗治好的。国外前几年就专门有人分析研究过这个问题,差别这么大原因主要有以下几个因素:

1.白血病细胞的生物学特性有明显差别。前面提到过,急淋中有些病人由于存在某些遗传学或分子生物学改变因此而预后好或不好,那么在成年人急淋中,预后不好的遗传学或分子生物学改变所占的比例明显高于儿童,譬如提示预后不好的Ph染色体核型/BCR-ABL融合基因阳性的急淋在成年人急淋中占了30%左右,年龄越大这个比例越高,而儿童急淋中只有不足5%,涉及MLL重排的急淋在儿童急淋中占了1~2%,而在成年人急淋中占了7%左右,提示预后良好的TEL-AML1阳性的急淋在成年人急淋中只占了2%,在儿童急淋中却高达20%左右,同样提示预后好的高二倍体核型改变,在儿童急淋中占了25%左右,而在成年人急淋中只占了5%左右。

2. 治疗模式的区别。即使是同一种亚型的急淋,在成年人和儿童急淋中,治疗结果差别也很大,譬如说(国外研究数据显示)T细胞急淋,在儿童急淋中5年以上无是件生存率可以达到70%左右,而在成年人急淋中,只能达到50%左右。存在MLL基因重排的预后不好的急淋,在儿童急淋,5年以上无事件生存率可以达到40~50%,而在成年人急淋中也就是20%。所以有人考虑了是否成年人急淋的治疗模式上可能也不如儿童急淋。大概在20世纪的90年代初国外就有人对此做了研究,将儿童急淋的治疗方案用于成年人急淋,结果发现确实能提高疗效,尤其是在青少年和年轻成年人的急淋患者,对此的定义通常前者是16~20岁,后者是20~35岁或20~30岁,这个年龄段的急淋患者采用成熟的儿童急淋方案后, 5年的无事件生存率由40%左右提高到了65%左右,这个数量的提升是很了不起的,几乎可以宣布这个年龄段的急淋患者如果没有高危因素,是可以不需要过于积极的选择高风险的异基因干细胞移植的,尤其是无关供者或单倍体相合的移植,因为即使做这样的移植,结果可能也差不多甚至还不如那个65%左右的结果。

3.不同年龄段的病人对于治疗的耐受性也是一个决定治疗结果的重要因素,这其实不难理解,随着年龄的增长,慢性病多了,机体脏器的储备功能多少不如儿童或青少年了。即使其他情况几乎一样,40岁左右的病人对于化疗或移植相关毒性、并发症的耐受性肯定不如一个20岁左右的病人,如果年龄更大,也就更不用说了。因此,即使是采用儿童急淋方案,在年龄偏大的年龄段譬如35岁以上的急淋患者,往往很难耐受得到儿童急淋方案的强度,导致治疗相关死亡率升高,有不少甚至根本就没法顺利进行下去。我自己的体会也是这样,40岁以上的病人没有一个能顺利接受儿童急淋方案的,并发症往往更多、休疗的间隔期往往很长。

4.社会因素也是一个很重要的影响因素。儿童急淋相对花费少得多,如果有了全社会的儿童白血病大病救助机制,多数儿童急淋都会有机会治病的,而对于一个成年人来说,二三十万甚至50万以上的巨额医疗费不是大多数家庭能承受得了。还有,如果家里孩子得了白血病,我们经常看到孩子的家长至少有一个几乎就是辞职或停职,全天候陪侍孩子,而反过来好像很少。

5.心理因素和对治疗的依从性。小孩子刚得病时可能还不太配合治疗,经常哭闹,随着治疗的进行,孩子会很配合治疗,治疗的以外事情很少考虑,只要没有明显的并发症,就吃得好、睡得好。而大人不一样,考虑的事情太多,往往因为各种各样的原因暂停治疗或延长治疗间隔,干脆早早停止治疗的就更多了,至少在我的病人中,儿童急淋极少会有提前终止治疗的,而成年人急淋中,几乎有1/3明确诊断后放弃治疗,还有大约1/3的中途不是因为疗效不好而放弃治疗的。
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治疗
精确的诊断分型和全面的预后评估,是为了给每一个病人分层制定出更恰当的治疗方案,也就是说所谓的分层治疗或者说是个体化的化疗,也可以理解为量体裁衣制定治疗方案。这么做,更进一步的意义时为了避免采取过度的治疗或者是治疗不足,可以举几个例子说明一下。对于一个没有高危因素的青少年急淋,如果采取规范的儿童急淋治疗方案,可能也会有60%的长期无病生存率,也可以理解为几乎有60%的单靠药物治疗就能治好,而采取异基因干细胞移植的结果不见得能优于规范的化疗,而且移植预处理方案对于一个孩子的远期毒副作用(体格和智力发育、生育能力保留、二次肿瘤等等)是一个不能回避的问题,对于这么一个病人来说,如果缓解后就采取异基因干细胞移植,可能就过于积极了。而如果是一个Ph染色体核型阳性的急淋,即使是儿童,也属于高危的,缓解后如果有合适的供者(那怕是无关供者),就应该争取移植,除非没有经济条件或家属不愿意。对于一个60岁以上的急淋患者,往往很难承受长时间的反复大强度化疗,所以治疗的目标需要现实一点,通过温和一点的治疗尽可能延长生存、保证较好的生活质量就足够了。

急淋的治疗,和急性髓系白血病一样,也分为2个阶段,一个是诱导缓解治疗,多数能够通过1、2个疗程规范的化疗可以获得完全缓解,少数难治的可能怎么化疗都缓解不了。第二个阶段统称缓解后分层治疗,所谓的缓解后分层治疗前面提过了,就是需要医生和家属沟通好的基础上制定一个适合某个病人的总体治疗方案。常用的经典诱导方案主要是VDLP,VDCP,VDCLP,Hyper-CVAD,如果是Ph阳性的急淋,可以考虑联合酪氨酸激酶抑制剂(譬如伊马替尼),至于酪氨酸激酶抑制剂具体如何使用,还没有很明确的说法,一般推荐和化疗联合进行,有条件的话化疗间歇期也继续治疗不停药。在骨髓抑制严重时(譬如中性粒细胞持续低于0.2×10^9/L的时间较长,也就是持续严重粒缺)可以暂停,以免明显延长骨髓抑制期,大大增加化疗风险。原则上诊断后应该尽快开始化疗,但是如果初诊时有严重感染,最好先积极控制,至少在抗感染治疗显示有效的基础上可以开始化疗。如果初诊时白细胞计数很高,可以先用强的松(或地塞米松)加上长春新碱(或小剂量环磷酰胺)这样的预治疗方案,以减少肿瘤溶解综合症的发生,等白细胞减低到50×10^9/L以下,再开始标准剂量的方案。化疗期间,尤其是初诊时体内白血病细胞很高时,一定要注意水化、碱化措施(大量补充液体、使用别嘌醇和碳酸氢钠,尿量偏少时需要使用利尿剂),促进大量白血病细胞死亡、裂解后释放的对机体有害的物质的排出,以免发生肿瘤溶解综合症。

在儿童急淋,有几个很重要的预后判断指标,就是早期的治疗反应,主要包括以下几个方面,(1)强的松敏感试验(化疗开始前先用一周的强的松,敏感的话,7天后外周血白血病细胞可以减少到1×10^9/L);(2)第15天和33天的骨髓缓解状态(M1:骨髓明显抑制,原淋+幼淋<5%;M2:骨髓呈不同程度抑制,原淋+幼淋5% ~25%;M3:骨髓抑制或不抑制,原淋+幼淋>25%。M1者提示疗效和预后良好;M2者提示疗效较差,需要考虑调整危险度分组和治疗方案;M3或不缓解者提示无效,属难治性白血病,必须及时改换更为强烈的化疗方案);(3)第15天和33天的微小残留病检测结果(希望至少能减低到10-2,如果能减低到10-4,就说明第一疗程治疗反应非常理想),等等这几个方面。在成年人急淋,国外已经有人研究过强的松敏感试验、微小残留病检测结果的预后意义,结果证明也是有意义的。至于化疗期间、化疗后缓解程度的预后意义,那也不难理解。

现在急淋诱导缓解后的血液学缓解率基本上能达到80%多,高血液学缓解率已经不是我们追求的唯一目标,应该争取尽早获得分子生物学的缓解率和更高的长期无病生存率,譬如BCR-ABL融合基因尽快并且持续的转阴。

根据初诊时全面的预后相关指标的检查结合初治的治疗反应,就可以相对有依据的制定一个恰当的缓解后治疗策略。首先是考虑是否有必要采取异基因干细胞移植,对于青少年急淋,第一选择是移植还是化疗为主目前还有争议,但是由于近10多年来国外的很多研究结果都支持化疗,所以我觉得应该和儿童急淋一样去考虑移植的适应症,哪怕有全相合的同胞供者。国内的儿童血液学专家推荐的儿童急淋的干细胞移植的适应症如下:
(1)如果强的松反应不良及t(9;22)+也即是Ph阳性,或者强的松反应不良及t (4;11)+,或者诱导缓解治疗失败的,或者是规范治疗期间复发的(规范治疗后复发这一点是我加入的,我觉得在规范治疗基础上还复发,也算是难治的,继续以化疗为主恐怕很难治愈),必需进行造血干细胞移植全相合同胞供者或全相合无关骨髓或脐血供者甚至半相合骨髓供者。
(2)强的松反应好的t(9;22)+,或者是强的松反应好的 t (4;11)+,如有全相合同胞供者或全相合无关骨髓、脐血供者需进行造血干细胞移植,也可继续进行高危组的化疗,不主张作半相合骨髓供者。由于单倍体相合供者移植(也就是半相合供者干细胞移植)的效果还没有得到普遍的认可,所以,这些儿童血液学专家没有把单倍体相合移植放在靠前的位置,以后如果普遍接受了这种移植方式,上面的适应症应该也会有调整的。前面提到过的年轻的成年人,譬如20~30岁之间的,我觉得如果有相合的同胞供者可以考虑缓解后首选移植,但是如果没有相合的同胞供者,可以按照上面提到的适应症去选择是否移植,除非确实是高危的,否则不要过于积极的选择无关供者和单倍体相合供者移植,另外这个年龄段的的病人如果接受规范的化疗但是不能耐受,譬如化疗毒性很大,可以调整方案选择移植,包括无关供者或单倍体相合供者。

至于31岁以上的成年人急淋,我个人观点还可以进一步细分年龄段,31~40岁、41~50岁、51~60以及61岁以上的。先说61以上的,如果身体状况良好,家属有积极治疗争取治愈的意愿,可以考虑同胞全相合的非清髓移植,如果不打算移植或身体状况不允许,那就保守一点,采取小剂量化疗或者单纯的对症支持治疗。31~60岁之间的,如果有相合同胞供者,都应该首先异基因干细胞移植,至于其中51~60岁之间的,可以根据病人的身体状况考虑是否选择非清髓移植,50岁以下的没有特殊原因,我觉得没有必要考虑非清髓的移植。31~40岁组中青年急淋,高危组患者以及低危组复发的患者,争取行异基因造血干细胞移植,低危组在第一次缓解期(CR1)可以根据患者和家属的意愿按照成人急淋方案执行或尝试按照儿童急淋方案执行,也可以考虑接受无关供者或单倍体相合供者移植。41~50岁组中年急淋,只要有相合的供者,都应该争取在CR1接受异基因造血干细胞移植,也包括无关供者或单倍体相合供者移植。51~60岁组急淋,如果无其它重要脏器疾病或严重慢性系统性疾病,全身情况允许,如果有全相合供者,包括无关供者,可以按照患者和家属的意愿选择异基因干细胞移植,包括非清髓移植,也可以根据患者和家属的意愿按照成人急淋方案进行,或者是保守一点选择小剂量化疗或对症支持治疗。
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至于移植的时机,首先可以肯定的一点是,如果打算移植,尽可能在CR1阶段移植,但是缓解后究竟巩固几个疗程再移植还没有定论,通常至少是再巩固强化2、3个疗程,而且应该包括大剂量甲氨喋呤的方案,尤其是T细胞急淋或者初诊时是高白细胞的。

维持治疗。如果确定了不做移植,那么化疗为主的方案中,维持治疗对于急淋是很重要的,成熟B细胞急淋是个例外,成熟B细胞急淋强调的是早期的足够强度的强化治疗,维持治疗并不重要。通常维持治疗需要持续到缓解后3年,期间还需要每隔3~6个月定期的强化化疗,之所以说3~6个月,是因为不同的方案的要求不太一样,我的观点是如果病人身体状况和经济条件允许,最好是3个月强化一次。我国的CALLG2008方案中推荐的维持治疗是6-MP 60 mg/M2/天,晚睡前口服,第1-7天;MTX  20 mg/M2/天,口服,1次/周,如此交替、循环。儿童急淋方案的维持治疗有所不同,在6-MP和MTX的基础上,再加上VD方案,也就是长春地辛或长春新碱(V)和地塞米松(D),具体如何用法在不同的危险度分组中还有不同。如果是Ph阳性的急淋,而且确定了不做移植,那么通常建议化疗联合酪氨酸激酶抑制剂维持治疗,也有建议单用酪氨酸激酶抑制剂维持的,如果没有条件使用酪氨酸激酶抑制剂,也有推荐给Ph阳性急淋采用干扰素维持治疗的。

还有一个问题是关于腰穿、鞘注化疗的。鞘注化疗的目的是为了让脑脊液中的化疗药浓度增加到足于对侵润中枢的白血病细胞有清除作用,儿童急淋方案中往往强调诊断后就开始腰穿和预防性鞘注化疗,而且第一疗程中就需要预防性鞘注4次,每周一次,这样的处理加上巩固化疗后的大剂量甲氨喋呤强化方案,使得白血病中枢侵润发生率明显减少。成年人的急淋方案中往往是第一疗程化疗后造血基本恢复时再开始鞘注化疗,以后每次化疗后鞘注一次。目前没有确切证据证明如果成年人急淋也是按照儿童方案执行腰穿、鞘注是否也能获益。如果确诊是中枢侵润了,需要增加鞘注次数,每周2次,直到脑脊液检查或影像学检查结果恢复正常,然后延长鞘注的间隔。如果确诊是中枢侵润,也可以考虑加上全中枢照射,也就是放疗,但是放疗后应该是不能再接受大剂量甲氨喋呤或大剂量阿糖胞苷化疗,所以一般先增加鞘注化疗的次数,把放疗时间放在大剂量化疗结束后。如果不做移植,儿童急淋全疗程期间腰穿、鞘注次数通常在20次左右,现在有些低危儿童急淋方案不再需要那么多次鞘注化疗了,成年人急淋方案参照我国的CALLG方案,需要至少9次。至于移植后是否还有必要鞘注化疗,没有定论,如果移植后有过中枢侵润或怀疑过中枢侵润的或初诊时明显高白的(譬如B细胞急淋白细胞高于50×109/L,或T细胞急淋白细胞高于100×109/L),移植后腰穿复查脑脊液还是有必要的。假如移植后腰穿复查没有发现可疑的中枢侵润依据,或者移植前压根没有过中枢侵润的证据而且已经接受过规范的中枢侵润预防性措施(指的是腰穿、鞘注和大剂量化疗),我觉得没有必要常规做腰穿、鞘注化疗,尤其是移植时预处理方案是包括全身照射的。

还有一个关于自体干细胞移植治疗急淋的问题。以前国内外的经验都认为成年人急淋做自体移植没有优势,近年来国外的研究还是没有发现自体移植在急淋有什么优势,所以一般不推荐给成年人急淋做自体移植。但是近年来国内的天津血研所的经验说不是高危的急淋可以从自体移植中获益,长期无病生存率能达到百分之四五十,比国内传统的化疗方法的结果好得多。从他们的详细的方案看,和以往的做法不太一样,关键是移植前一定要给予足够强度的化疗和移植后给予1.5年~2年左右的维持治疗,部分病人还在维持治疗期间加入了白介素或干扰素,只是,如果是45岁以上的急淋患者,是否能耐受得了移植后的维持治疗可能是个问题。成年人急淋是否适合采取自体移植作为缓解后的治疗选择,还有待设计更周密的临床研究结果证实。
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下面我把CALLG(中国成人急性淋巴细胞白血病协作组)2008方案在这里拷贝一份,供大家参考。需要说明一点,这个方案应该是供全国血液科医生参考的,不算指南性方案,不具体要求全国一定要使用该方案,也不排斥经治医生根据具体情况酌情调整。

本项目协作组成员为东北、西北、华北、华东、华南、华中和西南地区等19家国内知名大学及附属三级甲等医院血液科,它们是中国医学科学院血液病医院、上海交通大学附属瑞金医院、北京大学人民医院、苏州大学附属第一医院、浙江大学附属第一医院、第二军医大学附属长海医院、哈尔滨血液肿瘤医院、江苏省人民医院、同济医科大学附属同济医院、第四军医大学附属西京医院、山西医科大学第二医院、安徽省立医院、山东大学齐鲁医院、四川大学华西医院、中国医学科学院协和医院、上海第一人民医院、福建医科大学附属协和医院、北京大学第一医院、天津医科大学。
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1.预治疗
   如果WBC≥50,000/ml,或者肝脾、淋巴结肿大明显,则使用预治疗,以防止肿瘤溶解综合征的发生。
   强的松(泼尼松) 60mg/天,第-1至-3天,环磷酰胺(CTX)200mg/m^2/d,静脉滴注, 第-1至-3天。
2.诱导治疗
   VDCLP方案 (I)
   VCR  2mg,静脉推注,第1、8、15、22天(1.4mg/m^2,最大量不超过2mg/次;或采用长春地辛 4mg/次)。
   柔红霉素 40mg/M^2,静脉滴注,第1-3天、15-16天(根据血常规、第14天骨髓决定)或去甲氧柔红霉素(IDA)8/m^2/d,第1-3天。
   环磷酰胺     750mg/M^2,静脉滴注,第1、15天(美司钠解救)
    左旋门冬酰氨酶(L-Asp),6000 IU/M^2,静脉滴注,第11、14、17、20、23、26天
   强的松   1mg/Kg/d′14天,口服。第15天开始(15-28天)可以降低1/3的剂量用药。

血像恢复后(白细胞≥1×10^9/L,血小板≥50×10^9/L)进行鞘内注射(三联):MTX 10mg、Ara-C 50mg、Dex 5mg,IT,2次,中间间隔至少3天。(液体量不足时用生理盐水补充。第一次腰穿时,建议用流式细胞术进行白血病细胞分析;以后的腰穿中,若发现脑脊液蛋白等的增高或临床有神经系统症状,怀疑中枢神经系统白血病的可能时应及时采用流式分析脑脊液)。

有移植指征者,行HLA配型,寻找骨髓供体。
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3.早期巩固强化治疗
   A.CAM(T)方案(II)
      环磷酰胺     750mg/M^2,静脉滴注,第1、8天(美司钠解救)
         阿糖胞苷     100mg/M^2/天,静脉滴注,第1-3,8-10天
      6-巯基嘌呤(6-MP或6-TG) 60 mg/M2/天,口服,第1-7天。
      血像恢复后,进行三联鞘内注射。

   B.大剂量MTX+L-ASP方案 (III)
      MTX 3g/M^2,24小时持续静脉滴注,第1天,(T-ALL可加量至5g/M^2)
         鞘注MTX10mg和地塞米松5mg,第1天。
      L-ASP     6000 IU/M^2,静脉滴注,第3、4天。

   C.MA方案(IV)
      米托蒽醌 8mg/M^2/天,静脉滴注,第1-3天,(5mg/支,浙南。2mg/支的包装时-米西宁,用药剂量改为6mg/m^2)
      Ara-C    0.75g/M^2/12小时,静脉滴注,第1-3天。
      血像恢复后,进行三联鞘内注射。

治疗分层:高危患者,有同胞相合、半相合或无关供体者,行异基因干细胞移植。无供体的患者继续下面治疗。
博学而后成医   厚德而后为医   谨慎而后行医〔建议咨询者看看“发咨询帖子须知”等置顶的帖子〕(我在这里可以帮助经治医生就诊疗问题做一些解释工作,但是不可能替代经治医生,没法回答详细诊疗方案)

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4.晚期强化
   A.VDLP方案 (V)(再诱导治疗)
          VCR 2mg,IV,第1、8、15、22天
       DNR 40mg/M^2,静脉滴注,第1-3天
       L-Asp 6000IU/M^2,静脉滴注,第11、14、17、20、23、26天
       地塞米松8mg/m^2/d,d1-7、15-21天(口服或静滴)
          血像恢复后,进行三联鞘内注射。

5. 晚期强化
   B.COATD方案(VI)
       CTX     750mg/m^2, 静脉滴注,第1天
       VCR     2mg,IV,第1天,
       Ara-C    100mg/M^2/天,静脉滴注,第1-7天,
       VM26    100mg/M^2/天,静脉滴注,第1-4天,
       地塞米松 6mg/m^2/d′7天(口服或静滴)
          (头颅和脊髓照射的患者,AraC和VM26均减一天)
          血像恢复,进行鞘内注射。

分层治疗:无合适供体的高危组患者、标危组患者可以考虑进行自体干细胞移植。无移植条件的患者继续下面治疗。

6.
     C.大剂量MTX+L-ASP方案 (VII)
       MTX    3g/M^2,24小时持续静脉滴注,第1天。(T-ALL可加量至5g/M^2)
          L-ASP  1万单位,静脉滴注,第3、4天(MTX输注结束24小时)
          MTX 10mg、Dex 5mg,IT,第1天(已行放疗的患者不再鞘注)。

   D.TA方案 (VIII)
       VM26 100mg/M^2/天,静脉滴注,第1-4天
       Ara-C 100mg/M^2/天,静脉滴注,第1-7天。
       血像恢复后,进行鞘内注射。
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7.维持治疗
   每月1疗程,直至缓解后3年。每6个月予强化治疗1次(MOACD);维持治疗期间尽量保证3个月复查一次。
    6-MP  60 mg/M^2/天,口服,第1-7天,
    MTX  20 mg/M^2/天,口服,第8天。

强化治疗(维持治疗期间每6个月强化一次):
    MOACD方案
           米托蒽醌 8mg/M^2,静脉滴注,第1、2天
           VCR 2mg,IV,第1天,
           CTX 600mg/m^2,静脉滴注,第1天
           AraC 100mg/m^2/d,静脉滴注,第1-5天
           地塞米松6mg/m^2/d,口服或静脉滴注,第1-7天
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