返回列表 发帖
论坛经常有人咨询微小残留病相关问题的,因此专门介绍一下相关信息,为了使置顶帖子区域不至于太臃肿,把这部分内容放在这里,首先需要说明一点,这部分内容不仅仅适用于急性髓系白血病(也即是急性非淋巴细胞白血病),也适用于急性淋巴细胞白血病。但是,如果是免疫微小残留检测的话,在急性淋巴细胞白血病中的价值高于急性髓细胞白血病。
    白血病初诊没有通过治疗获得缓解时,体内大约有10^11~10^12的白血病细胞,通过治疗获得完全缓解(骨髓增生活跃的情况下白血病细胞少于5%)后,体内大约还残留有10^8以下的白血病细胞的状态就叫微小残留病(MRD)。初诊时通过一般的血液学检查(外周血和骨髓液涂片镜检)就能很容易的看到白血病细胞,而完全缓解后的MRD状态,一般的血液学检查手段(可以找出千分之一的白血病细胞)很难发现白血病细胞了,就需要采用敏感性更高的技术手段(可以找出十万分之一甚至百万分之一的白血病细胞)检测出血液或骨髓中的白血病细胞,这就叫微小残留病监测。在更敏感的的水平上去监测体内白血病细胞的水平,据此评估疗效,评价预后,动态掌握病情的发展态势,预知复发趋势,譬如白血病细胞是在随着治疗的进行逐渐减少到消失(对治疗反应良好、预后良好,提示可能不需要太强的治疗譬如移植,避免过度治疗),还是僵持在一个不太安全的水平(提示需要重新评估预后,加强治疗强度甚至是干细胞移植,否则可能早晚要复发),还是减低或转阴性后又逐渐阳性或增加了(预示分子生物学水平复发,需要调整治疗策略,采取更积极的挽救措施,否则全面复发了就更难治了)。
    由此不难看出,这种MRD监测是很有实际意义的,但是目前来说实际应用还有一定的局限性,其实际意义也往往需要结合其它多方面的信息综合分析、判断,原因有很多。主要是很多病人的白血病细胞没有特异性的标记(相对于其它细胞所独有的),就像每个人的身份证一样,如果能在初诊时确定下每个白血病病人的白血病细胞有某种特异性的标记(譬如说某种特殊的基因或者白血病细胞表面或细胞内有某种抗原),那以后就能用特定的高精度的技术检测微量的带有该特异性标记的白血病细胞。但是白血病类型很多,即使同样是急性B细胞急淋,其白血病细胞的遗传学、免疫学、分子生物学信息都不一定一样,更何况不同类型的白血病,因此不同类型甚至不同病人的白血病细胞的识别标记通常是不同的。因为目前对于不同白血病的遗传学、免疫学、分子生物学信息认识不深,不是所有的白血病病人的白血病细胞都有特异性的指标可作为监测MRD的检测标记的。慢性粒细胞白血病和Ph阳性的急淋病人的t(9,22)/BCR-ABL、绝大多数急性早幼粒细胞白血病病人的t(15,17)/PML-RARa、部分急性髓系白血病M2病人的t(8,21)/AML1-ETO、部分M4E0病人的inv(16)/CBFβ-MYH11等等都是很好的特异性的MRD监测指标,还有不少病人存在一些特殊的融合基因、基因突变或异常染色体核型,也都是可以作为微小残留病监测很好的指标,因此就很有必要在初诊时尽可能完善染色体、白血病相关基因筛查等检查,为以后进行微小残留监测寻找理想的标记物。如果是治疗几个疗程后尤其是完全缓解后再做这些检查,有可能就发现不了本来可能存在的异常染色体核型或者融合基因或突变基因。
博学而后成医   厚德而后为医   谨慎而后行医〔建议咨询者看看“发咨询帖子须知”等置顶的帖子〕(我在这里可以帮助经治医生就诊疗问题做一些解释工作,但是不可能替代经治医生,没法回答详细诊疗方案)

TOP

目前因为很多病人初诊时没有全面检查,或者检查了也没有发现什么特异性的染色体或基因指标,大多数医院就采用流式细胞仪免疫标记的方法检测白血病细胞免疫表型(用抗体去标记骨髓细胞细胞表面或细胞内的抗原,这些抗原被视为可能是白血病细胞相对特异的表型,所选择的所谓的CD几的抗体往往是根据病人初诊的免疫分型特点和不同类型的白血病的免疫表型特征决定的),敏感性确实比较高,几乎可以适用于所有急性白血病病人,但是这种技术特异性不是很高(通俗的理解,检查结果提示偏高的残留不一定就代表了真正残留的白血病细胞)。做这个免疫微小残留时选择哪些抗体组合代表白血病细胞的免疫表型和检验者的经验、水平关系很大,主观性也很强;有些实验室采用的三色甚至双色标记法(也就是同时用三种或两种抗体标记);不同实验室的技术稳定性不同,界定阳性、阴性的界值也不一定一样,因此对于其检测结果的分析、判断也没有统一的标准,总之,这种适用范围最广的免疫微小残留在操作或结果分析两个层面上均缺乏尽可能统一的标准。但是这个检查有时候确实比较重要,因此为了提高检查结果的参考价值,尽可能在初诊时就做一个比较全面可靠的免疫分型,用流式细胞仪检测免疫微小残留时尽量采用特异性相对高一些的四色免疫标记法(譬如CD10/CD19/CD34/HLA-DR),分析检查结果时尽量结合其他检查结果以及临床信息等其它情况综合判断,而且最好是动态的观察、分析,也就是说可能需要多次检查、比较性分析。有些实验室在患者初诊检查白血病免疫分型时就预先筛选出几个确实是阳性的抗体组合供以后监测MRD时用,那样比治疗后拿着初诊时的免疫分型报告或者完全凭经验和理论选择抗体组合意义更大,但是费用也更高一些。

     因为流式细胞仪检测MRD存在的一些局限性,因此我一贯不愿意就这个问题的相关咨询给予很具体的分析和建议,原因就是我既不是经治医生,也没法和检测技师沟通交流,还不清楚该实验室的技术水平,对于具体病情和治疗情况也不熟悉,以后如果我不给予具体回复时就不再重复解释了。

     当然,即使是此前说的特异性更强的那些基因检测,也因为实验方法本身不可能保证百分之百的正确性,在对检测结果有疑义时,不要太教条的理解它,可能需要复查甚至到不同实验室复查。

    最后介绍一下MRD检测的常用方法和费用,主要有FISH、流式细胞仪、各类PCR。FISH特异性较强,而且简便、快速,但是敏感性比较低,但标本中白血病细胞很低时(譬如低于1/10000时)使用价值很小了,而且费用也是最高的,也需要提前知道有很特异性的指标可供检测才能用这种方法,检测一个指标900元,一般2、3天就能出报告。应用最广的是流式细胞仪的方法,敏感性挺高,但特异性不太高,而且影响因素比较多,费用要看选择抗体的多少,多数在560或者到1120多元,一般也是2、3天出报告。PCR方法很多,比较理想的还是实时定量PCR方法,敏感性和特异性都挺高,就是还只是少数白血病病人已知有明确的标记物可供这种方法的检测,费用是一个指标500元,一般是5~7天出报告。
博学而后成医   厚德而后为医   谨慎而后行医〔建议咨询者看看“发咨询帖子须知”等置顶的帖子〕(我在这里可以帮助经治医生就诊疗问题做一些解释工作,但是不可能替代经治医生,没法回答详细诊疗方案)

TOP

缓解标准
(1)完全缓解(CR)
1)临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征,生活正常或接近正常。
2)血象:Hb≧100g/L(男)或≧90g/L(女及儿童),中性粒细胞绝对值≧1.5×10^9/L,血小板≧100×10^9/L。外周血白细胞分类中无白血病细胞。
3)骨髓象:原始粒细胞I型+II型(原始单核+幼稚单核细胞或原始淋巴+幼稚淋巴细胞)≦5%,红细胞及巨核系正常。
M2b型:原粒细胞I型+II型≦5%,中性中幼粒细胞比例在正常范围。
M3型:原粒细胞+早幼粒细胞≦5%
M4型:原粒细胞I、II型+原始单核及幼稚单核细胞≦5%
M5型:原始单核细胞I型+II型及幼稚单核细胞≦5%
M6型:原粒细胞I型+II型≦5%,原始红细胞及幼红细胞比例基本正常。
M7型:粒细胞、红细胞二系比例正常,原始巨核细胞+幼稚巨核细胞基本消失。
急性淋巴细胞白血病,原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞≦5%
(2)部分缓解(PR):骨髓原粒细胞I型+II型(原始单核+幼稚单核细胞或原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞)>5%而≦20%;或临床、血象中有一项未达完全缓解标准者。
2、白血病复发  经治疗获完全缓解后出现下列三者之一,即为复发:
(1)骨髓原粒细胞I型+II型(原始单核+幼稚单核细胞或原始淋巴+幼稚淋巴细胞)>5%而≦20%。经过有效的抗白血病治疗一个疗程仍未能达到骨髓象完全缓解标准者。
(2)骨髓原粒细胞I型+II型(原始单核+幼稚单核细胞或原是淋巴+幼稚淋巴细胞)>20%者。
(3)骨髓外白血病细胞浸润。
3、持续完全缓解(CCR)指从治疗后完全缓解之日起计算,其间无白血病复发达3—5年以上者。
4、长期存活  急性白血病自确诊之日起,存活时间(包括无病或带病生存)达5年或5年以上者。
5、临床治愈  指停止化疗5年不复发或无病生存达10年者。
博学而后成医   厚德而后为医   谨慎而后行医〔建议咨询者看看“发咨询帖子须知”等置顶的帖子〕(我在这里可以帮助经治医生就诊疗问题做一些解释工作,但是不可能替代经治医生,没法回答详细诊疗方案)

TOP

最近关于免疫微小残留病检测的咨询不少,前面有过专门的解释,可能还不够充分,今天刚刚又比较详细的回答了一个相关的咨询,把该回答黏贴到这里,算是一点补充。
白血病完全缓解后,普通的骨髓涂片镜检已经很难发现骨髓的白血病细胞了,也很难通过骨髓涂片检查很好的判断骨髓中白血病细胞是在逐渐减少、还是反复波动、还是逐渐增高等变化趋势,因此需要微小残留病检测来帮助判断,但是由于很多白血病细胞缺乏特异性的判断指标(就像在茫茫人海中查找某个人一样,需要了解这个人的长相特征才容易找得到),因此导致微小残留病检测看起来很美,实际上是不容易达到的理想的目标。如果初诊时检查做的很充分、结果可信,能找到病人白血病细胞有某种特异性地基因表达(譬如PML-RARa融合基因、BCR-ABL融合基因),那么在很多实验室可以通过实时定量PCR技术在病人治疗过程中定期监测这个融合基因的表达量,可以很好的帮助判断骨髓中白血病微小残留量的变化,也就是说特异性地基因是最佳的微小残留病检测的指标。可惜目前为止,还是有大多数病人的白血病细胞尚未被发现存在特异性地基因表达,也就是说多数白血病病人的白血病细胞缺乏特异性高的鉴别标记。如果初诊时白血病免疫分型做的比较好(全面、准确),而且实验室流式细胞仪技术有保证,那么用流式细胞仪检测免疫微小残留病是可以适合于大多数白血病病人的,尽管相对于前面提到的基因学的方法其特异性还是差一点,但是已经是目前来说最可行的方法了,但是这种免疫微小残留病检测方法对于实验室技术的要求更高了,否则让人很难分析其结果。正是由于这种方法的技术要求高,在不同的实验室很难重复出一样的或接近一样的检测结果,使得这种检测结果的实际临床价值被打了折扣,也让不熟悉别人实验室情况的医生很难确切分析别的实验室的免疫微小残留病报告。
前几天参加北京儿童医院主办的会议,他们的讲者也提到了这种免疫微小残留病检测的重要性和现阶段的局限性,因此他们在门诊看到患儿家长带来的其他医院的免疫微小残留病检测报告时,很难做出确切的分析、判断,导致难于对患儿当时的病情做出准确的判断。
因此,如果我对于大家咨询的关于免疫微小残留病检测结果的咨询没能给予具体的分析、解答,也请理解。
博学而后成医   厚德而后为医   谨慎而后行医〔建议咨询者看看“发咨询帖子须知”等置顶的帖子〕(我在这里可以帮助经治医生就诊疗问题做一些解释工作,但是不可能替代经治医生,没法回答详细诊疗方案)

TOP

我在这里回答咨询时经常会说到规范化诊疗,作为咨询者也很渴望知道究竟什么样的方案是规范化的诊疗方案,或者很想知道已经接受的方案是否规范,但是很遗憾,我经常会让大家失望,在这里就这个问题做出一些解释。这个规范化治疗,总体上讲是指在初诊时尽可能做好全面的检查(包括骨髓象、免疫分型、染色体核型分析和相关融合基因等全面的检测,如果是淋巴瘤那就需要有很好的病理检查结果,甚至也需要遗传学、分子生物学检测,其他的血小板减少症、贫血待查的也会有相应的全面检查),结合病人的一般情况(年龄、其他脏器功能等)对疾病做出准确的诊断,如果是血液肿瘤的话,应该在确诊的基础上对疾病预后做出精细的分层(譬如说确定是低危、中危还是高危),然后结合病人的具体病情、科室的技术条件、病房硬件以及患者的经济条件等多方面因素,制定一个适合于该患者的个体化的治疗方案,治疗后根据疗效情况(譬如说在白血病,就是缓解情况和微小残留病的变化情况)甚至还有治疗的毒副作用等情况酌情调整治疗策略。但是具体到某个病人,由于都有各自不同的具体情况,最终的方案肯定不可能是一样的。我也不可能在这里针对某个具体的病人给出一个很具体的治疗方案,主要是因为我没法在网络上很详细的了解病情(家属在网络上提供的病情信息肯定是满足不了制定具体治疗方案的要求的),不了解具体情况空谈诊疗是不负责任的。另外,由于我不如经治医生那么清楚病人的具体情况,我就不能在这里随便评价人家的方案是否规范。所以,经常会让你们很失望,我往往没法在这里告诉你具体的规范治疗是什么样的,也没法具体回答方案是否规范。
理解家属的心情,但是我个人认为,作为病人或者家属,想要弄清楚某个病人的规范性的治疗方案恐怕是不太现实的。即使是血液专业的医生,如果没有多年的积累,恐怕也没法给一个病人制定规范的治疗方案,何况非专业的病人或者家属。
我们专业领域会有一些疾病(白血病、淋巴瘤、骨髓象、再障等等)的国际性、全国性诊疗指南或者专家共识供专科医生参考,但是具体到某一个病人,还得需要结合一些具体情况制定方案,不能教条的理解和执行。作为医生应该力争做到规范但是不教条,个体化但要避免随意性。
博学而后成医   厚德而后为医   谨慎而后行医〔建议咨询者看看“发咨询帖子须知”等置顶的帖子〕(我在这里可以帮助经治医生就诊疗问题做一些解释工作,但是不可能替代经治医生,没法回答详细诊疗方案)

TOP

我在这里回答咨询时经常会说到规范化诊疗,作为咨询者也很渴望知道究竟什么样的方案是规范化的诊疗方案,或者很想知道已经接受的方案是否规范,但是很遗憾,我经常会让大家失望,在这里就这个问题做出一些解释。这个规范化治疗,总体上讲是指在初诊时尽可能做好全面的检查(包括骨髓象、免疫分型、染色体核型分析和相关融合基因等全面的检测,如果是淋巴瘤那就需要有很好的病理检查结果,甚至也需要遗传学、分子生物学检测,其他的血小板减少症、贫血待查的也会有相应的全面检查),结合病人的一般情况(年龄、其他脏器功能等)对疾病做出准确的诊断,如果是血液肿瘤的话,应该在确诊的基础上对疾病预后做出精细的分层(譬如说确定是低危、中危还是高危),然后结合病人的具体病情、科室的技术条件、病房硬件以及患者的经济条件等多方面因素,制定一个适合于该患者的个体化的治疗方案,治疗后根据疗效情况(譬如说在白血病,就是缓解情况和微小残留病的变化情况)甚至还有治疗的毒副作用等情况酌情调整治疗策略。但是具体到某个病人,由于都有各自不同的具体情况,最终的方案肯定不可能是一样的。我也不可能在这里针对某个具体的病人给出一个很具体的治疗方案,主要是因为我没法在网络上很详细的了解病情(家属在网络上提供的病情信息肯定是满足不了制定具体治疗方案的要求的),不了解具体情况空谈诊疗是不负责任的。另外,由于我不如经治医生那么清楚病人的具体情况,我就不能在这里随便评价人家的方案是否规范。所以,经常会让你们很失望,我往往没法在这里告诉你具体的规范治疗是什么样的,也没法具体回答方案是否规范。
理解家属的心情,但是我个人认为,作为病人或者家属,想要弄清楚某个病人的规范性的治疗方案恐怕是不太现实的。即使是血液专业的医生,如果没有多年的积累,恐怕也没法给一个病人制定规范的治疗方案,何况非专业的病人或者家属。
我们专业领域会有一些疾病(白血病、淋巴瘤、骨髓象、再障等等)的国际性、全国性诊疗指南或者专家共识供专科医生参考,但是具体到某一个病人,还得需要结合一些具体情况制定方案,不能教条的理解和执行。作为医生应该力争做到规范但是不教条,个体化但要避免随意性。
博学而后成医   厚德而后为医   谨慎而后行医〔建议咨询者看看“发咨询帖子须知”等置顶的帖子〕(我在这里可以帮助经治医生就诊疗问题做一些解释工作,但是不可能替代经治医生,没法回答详细诊疗方案)

TOP

拜读,学习消化之!

TOP

拜读后感觉了解了许多,谢谢

TOP

返回列表

血液病家园