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请教战士,男,61岁,急性髓性白血病M1刚刚发病

战士您好:
    家父检查出急性白血病,经人推荐到论坛发帖求助,烦请战士帮忙,万分感谢。

病人基本情况:男,61岁,身高187 cm, 体重105公斤,有十余年II型糖尿病史。

初诊情况:2016年11月10日因身体无力,血糖持续居高不下(当时血糖值17)到医学就诊,血常规检测白细胞WBC 172.95,红细胞RBC 3.77,血红蛋白HGB 117 血小板PLT 82。当日即住院并做骨髓穿刺,确诊急性髓系白血病,初步判断为AML-M1型。
骨髓穿刺报告:
(一)        骨髓图片细胞学检查
1.        取材、涂片、染色良好。粒(++)油(+)
2.        增生极度活跃, G=91%, E=4.5%,G/E=20.22/1
3.        粒系比例明显增高,以原始粒细胞为主。
4.        红系受抑。成熟红细胞形态无明显异常。
5.        淋巴细胞比例减低,为成熟淋巴细胞。
6.        全片共见巨核细胞6个成熟无血小板形成巨核细胞。血小板单个、散在分布,可见。
(二)        外周血细胞形态学分析
1.        白细胞数明显增多。
2.        粒细胞比例明显增高,以原始粒细胞为主。
3.        成熟红细胞形态未见明显异常。计数100个白细胞未见有核红细胞。
4.        计数100个白细胞未见淋巴细胞。
5.        血小板单个、散在分布,可见。

目前主要采取输液治疗(中西药结合,如需用药详情可另行附上)以降低白细胞,同时注射胰岛素降血糖。

2016年11月12日检查结果:
C反应蛋白CRP 45.6,原始粒细胞98%,中性粒细胞(分叶核)2%,白细胞WBC 115.12,红细胞RBC 3.50,血红蛋白HGB 104 血小板PLT 60
超声结果:脂肪肝,脾大,主动脉硬化、瓣钙化,左房增大,左室稍大,左室壁稍厚,二尖瓣轻度返流,三尖瓣轻度返流。

目前患者身体和精神状况尚可,饮食正常,无明显出血或贫血迹象,每日下午至晚间会发烧,但体温最高不超过38.3度,有时可自行退烧,有时需医生加服一片退烧片。

目前手里的资料就这么多,烦请战士帮忙判断一下家父目前的病情,给一些后续治疗的建议。另外因家父有多年糖尿病史,目前血糖值仍为15,代谢科专家会诊建议更换胰岛素,想请教战士目前糖尿病的情况是否会影响后续白血病的治疗?

回复 1# sgzhang

今天早上最新的化验结果白细胞WBC 80,但血糖仍较高(空腹15 餐后17)。

请问战士在满足化疗条件之前的这段时间里还应该关注哪些化验结果?有何特别需要注意的地方?谢谢。

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从现有的病例资料看,急性白血病应该是不会有错的了,尽管具体类型和预后评估还有待进一步其他的检查(关于这个问题,建议看看置顶的“关于急性髓系白血病“一帖,)。当然,从已知的信息看,由于年龄偏大,有糖尿病(尽管不太重要),初诊时白细胞计数相当高,提示预后不会很好。对于预后不是很好的白血病,想要通过化疗获得治愈,比较困难,而且随着治疗的进行,几乎难免都会遇到感染发热、出血等问题,要有心理准备。
目前白细胞还很高,需要继续逐步减低白细胞,等降至50以下后再给予联合化疗。另外,近日有发热,需要排查感染可能,必要时需要给予抗感染治疗,如果想要给予联合化疗,最好在化疗前线控制感染。
糖尿病控制不理想的,最好是用胰岛素。糖尿病病人更容易继发感染,也就是说对白血病会有点不利影响的。
博学而后成医   厚德而后为医   谨慎而后行医〔建议咨询者看看“发咨询帖子须知”等置顶的帖子〕(我在这里可以帮助经治医生就诊疗问题做一些解释工作,但是不可能替代经治医生,没法回答详细诊疗方案)

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回复 3# 战士

感谢战士的及时回复,目前病人的WBC已经下降到58,同时昨天到今天没有出现发烧的情况(之前每天都会大量出虚汗)。

之前病人一直注射胰岛素来控制血糖,目前专家会诊说要先做胰岛功能检测再调整降糖方案。

请问战士:

1 以目前的情况如果WBC继续下降是否可以马上开始化疗(还是需要其它的检测指标)?高血糖是否会对化疗过程有大的影响?

2 可以根据目前的结果给危险度分级么?还是需要根据之后的免疫分型和染色体核型结果来判断?

3 对于这种预后可能不是很好的白血病带病生存的时间一般有多长?(在网上查到的说法不一,询问主治医生也不愿回答,希望战士根据经验告知一个大致的时间范围以便于家属做最坏准备)

再次感谢战士,祝论坛里的所有病友早日康复!

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化疗其实应该已经用了,要不然不会下降这么多的。问题应该是问要不要开始常规的联合化疗。
我前面说了,有发热,需要经治医生把问题搞清楚是白血病导致的还是继发感染了,如果是感染,最好是把感染控制了再开始联合化疗。
确切的预后评估需要继续全面的检查,我前面提过建议,看看那个帖子中介绍哪些指标和预后相关。
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回复 5# 战士


谢谢战士的回复,也认真阅读了置顶帖,学到了很多东西。目前病人白细胞已降到15,最近四天都没有发烧及其它感染症状,但血糖仍稍高。医生建议待血糖进一步得到控制后转到层流病房进行联合化疗,今天可能会来确定化疗方案。

刚刚拿到天津血研所的化验报告,现补充如下(染色体核型报告还没有出来),希望战士帮忙分析一下:

病理诊断报告

大体描述: BM 1块, 0.4cm x 0.2cm x 0.2cm
镜下所见:
骨髓活检:HE及PAS染色示骨髓增生较活跃(60%),原始细胞弥漫增生(80%),可识别的粒红系细胞少见,巨核细胞散在分布,分叶核为主。网状纤维染色(MF-0级)。
免疫组化:CD34+, CD117+, TDT-, PAX5-, CD3-, MPO+, Lysozyme-。

外周血细胞形态学报告
中性分叶核粒细胞:2%, 淋巴细胞22%, 幼稚细胞 76%。
融合基因(临床基因扩增)检查报告
BCR-ABL, AML1-ETO, MLL-AF9, MLL-ENL, MLL-SEPT6, MLL-AF17, MLL-AF1p, NPM-RARA, AML1-MDS1/EVI1, TEL-ABL, TEL-AML1, E2A-PBX1, SIL-TAL1, DEK-CAN, STAT5b-RARA, NUP98-HOXA13, NUP98-HOXD13, NUP98-HOXA11, MLL-AFX, PRKAR1A-RARA, PML-RARA, CBF MYH11, MLL-AF4, MLL-AF10, MLL-ELL, MLL-AF1q, MLL-AF6, PLZF-RARA, AML1-MTG16, TEL-JAK2, TEL-PDGFRB, E2A-HLF, FIP1L1-PDGFRA, NPM-MLF1, ETV6-PDGFRA, NUP98-HOXC11, NUP98-HOXA9, NUP98-PMX1, FIP1L1-RARA, NUMA1-RARA
检测结果:全部为阴性。

细胞化学检查报告
过氧化酶染色(MPO)+ 96.00, 过氧化酶染色(MPO)++ 2.00,
过氧化酶染色(MPO)阳性率 98.00%, 过氧化酶染色(MPO)阳性指数 100.00,
幼稚细胞PAS染色(PAS)+ 96.00, 幼稚细胞PAS染色(PAS)阳性率 96.00%,
幼稚细胞PAS染色(PAS)阳性指数 96.00,幼稚细胞PAS染色(PAS)备注 细颗粒弥散状。
细胞化学染色提示 符合急性髓系白血病(M1)细胞化学反应特点。

免疫分型(流式细胞)报告
异常细胞群占有核细胞的 94.40%
强表达 CD33
表达 CD34, CD38, CD117, HLA-DR, CD7, CD13, CD123, MPO
部分表达 CD56
弱表达 CD9
不表达 CD64, CD10, CD19, TDT, cCD79a, cCD3
结论 符合AML表型, AML-M1?请结合形态及遗传学检查。

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从这些检查结果看,急性髓系白血病诊断应该是明确的。但是和预后评估关系很密切的染色体核型分析结果、相关基因突变分析结果还没有拿到。
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本帖最后由 sgzhang 于 2017-6-21 13:00 编辑

战士您好,我父亲目前已经进行了五个疗程的化疗,基本情况如下:
男,62岁,身高187cm,体重103公斤,有23年糖尿病史。于2016年11月确诊急性髓系白血病AML-M1(白细胞172X109/L原始粒细胞91%)。
第一疗程2016年11月25日DA(阿糖胞苷100mg,Q12h,d1-7,柔红霉素80mg,d1-3),化疗第四天肺部严重干扰,停止化疗予伏立康唑,泰能,倍能抗感染治疗好转。复查髓片原始粒细胞27.5%
第二疗程2016年12月29日MA(米托蒽醌8mg,d1-3,阿糖胞苷100mg,d1-7)复查髓片PR部分缓解原始粒细胞0.5%
第三疗程2017年2月7日MA(米托蒽醌8mg,d1-3,阿糖胞苷200mg,d1-7)复查髓片CR完全缓解原始粒细胞0.5%,微小残留CD34+CD117+细胞约占有核细胞0.7%,比例增高。
第四疗程2017年4月20日中剂量阿糖胞苷(2g/m2,d1-3)复查髓片CR完全缓解原始粒细胞3%,微小残留CD34+CD117+细胞约占有核细胞4.3%,该群细胞还表达CD7、CD13、CD33、CD38、CD56,考虑AML残留细胞可能
第五疗程2017年5月11日DA(DNR 100mg,d1-2,80mg,d3;Ara-c100mg,Q12h),化疗后第14天查血片原始粒细胞30%。
今天刚刚拿到的骨穿结果显示原始粒细胞74.5%,目前白细胞22,红细胞2.6,血红蛋白80,血小板28。医院这边给出的解释是最近的一个化疗效果很不理想,疾病复发,之前的化疗前功尽弃。。。
医生跟我们谈,让我们做选择是否继续化疗,并且讲了一堆继续化疗的风险(比如较之前更容易合并感染,骨髓抑制期会更长且更难恢复等等),搞得我们非常纠结。
想请教战士:
1.病人目前的病情是否应该选择继续化疗(个人理解不继续化疗的话就完全没有希望了,化疗虽有风险但还有机会)?这种复发的情况继续化疗是否还能达到CR(医生跟我们说之前的治疗全部忘掉要重新来过)?
2.如果选择化疗应采取何种治疗方案更为稳妥?在文献上看到有地西他滨联合小剂量CAG方案等等,对于老年人及复发病人更为适用,不知这种类似方案是否比病人之前所做的标准疗风险更低,且以目前病人的身体状况更有可能承受?

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你的理解不完全对。目前这样的病情,不积极治疗(不仅仅指化疗,还有移植和其他的临床研究)肯定是没有长期生存的希望的,但是按照现在的医学水平,常规的化疗也是很难获得长期生存,通常也就是控制病情、延长一点生存(具体多久没法确切预测),移植呢估计经治医生和家属都不会考虑,成功的希望不大,还要冒很大的风险和巨额花费。至于一些新的临床研究(譬如CART治疗),那属于尝试,具体疗效是个未知数。

面对这样的情况, 完全放弃化疗,只是输血等对症支持治疗,这种选择也是可以理解的,不少家庭就是这么选择的。但是,也有很多家属不愿意这么消极,那就换换其他方案再努力一把,譬如你提到的地西他滨联合小剂量CAG方案,这是年龄偏大的病人比较合适的方案了,如果中青年的,还有更多的选择。
博学而后成医   厚德而后为医   谨慎而后行医〔建议咨询者看看“发咨询帖子须知”等置顶的帖子〕(我在这里可以帮助经治医生就诊疗问题做一些解释工作,但是不可能替代经治医生,没法回答详细诊疗方案)

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本帖最后由 sgzhang 于 2017-7-11 05:23 编辑

非常感谢战士的解答,家父目前刚进行完地西他滨联合小剂量的化疗,之前几天的血象一直较低,白细胞WBC ~0.2,红细胞RBC ~2,血红蛋白HGB ~70,血小板PLT 10~20.
最近几天开始发烧,给予退烧药或输液后可退,但每天都会烧几个小时,今天大夫说化验结果显示血液里有表皮葡萄球菌,且病人对诸如环丙沙星,复方新诺明等抗生素均有耐药性。
请问战士:
1. 这种表皮葡萄球菌感染是否很严重?对病人的白血病治疗影响大么?父亲一直住在层流病房里,为何还会感染这种细菌呢?
2. 今天是结束化疗的第八天,血象略有回升白细胞WBC 0.54,红细胞RBC 2.95,中性粒细胞 0.1,血红蛋白HGB 96,血小板PLT 22。不知道这个时候的血象变化是否是好事情?与病人的细菌感染有否关联?

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