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弥漫大B淋巴瘤 患者指南 2016年版(全文翻译完毕)

翻译过来的全文有2万5千字,已在昆明总医院血液科(微信号:kzgsyz )微信公众号上推送。微信公众号推送的内容为图文混排,显示效果更佳。       本翻译由昆明总医院血液科医生完成,欢迎转载,转载时请注明“本文来自昆明总医院(43医院)血液科”。

前言
    美国国家综合癌症网络(NCCN)属于非赢利性联盟组织,由全世界顶尖的27家癌症中心组成。NCCN的专家为肿瘤科医生撰写指南,并每年更新。NCCN指南是全球肿瘤医生参考的权威指南。    但不为国内患者所知的是,NCCN指南还有供患者查阅的版本。本专题将2016版NCCN患者指南中关于弥漫大B细胞淋巴瘤(英文简称DLBCL)的内容全文翻译,供患者参考。该指南只针对成年患者,不针对儿童患者。。。。。本翻译由昆明总医院(原43医院)血液科的医生集体完成,欢迎转载,转载时请注明出处“昆明总医院血液科”。
    本书聚焦于弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗,关键点总结于《弥漫大B患者指南2016版--要点》(原文为快速指南)。NCCN还提供滤泡淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、套细胞淋巴瘤、慢性粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病等疾病的患者指南(将陆续翻译推出)。浏览NCCN.org/patients网页(为英文界面),可以获得更多关于肿瘤患者指南的信息。

哪些人该阅读此书?
    弥漫大B细胞淋巴瘤(英文简称DLBCL)是最常见的非霍奇金淋巴瘤。DLBCL有多种亚型,此书中涵盖以下亚型:由滤泡淋巴瘤转化而来的DLBCL,由胃粘膜相关淋巴瘤或非胃肠道的粘膜相关淋巴瘤转化而来的DLBCL,非特殊类型的DLBCL,三级滤泡淋巴瘤,血管内大B细胞淋巴瘤,慢性炎症相关的DLBCL,ALK阳性的DLBCL,老年人EBV阳性的DLBCL,双打击或三打击DLBCL,富T或组织细胞的大B细胞淋巴瘤。
    病理类型为以上类型的患者或亲友会发现本书有助于了解本病。本书有助于你与医生讨论并决定最佳的治疗。
本书不包括以下亚型:原发皮肤B细胞淋巴瘤,原发中枢神经系统淋巴瘤,原发纵隔大B细胞淋巴瘤,灰区淋巴瘤。

我应该从哪里开始阅读?
    可以从《弥漫大B患者指南2016版--要点》开始,该文总结了本指南的关键点。第1部分解释了什么是DLBCL,以及是如何诊断的。第2部分列举了治疗前应完成的检测、检查或准备。第3部分简述了各种治疗方法,第4部分则列举了常用治疗方案及流程。第5部分是面临治疗选择时的小提示。每部分末尾均做了小结。

本书适合我吗?
   本书包括了适用于不同情况的信息。你的医生团队能指出哪些信息适合你,也能给予你更多的信息。如果通读此书,可能会发现此书有助于你向医生提出一系列问题。
   本书中的建议是基于科学研究以及NCCN专家的经验。然而,这些建议也许并不适合你。医生也许会基于具体情况或其他因素,而建议你采用其他的检测或治疗,此时,你可以向医生询问具体情况,对此不要感觉为难。

理解医学词汇
   本书中包括许多医学词汇,你可能从医生那听到这些词。这些医学词语大多数是陌生的。当你阅读本书时,不要感觉气馁。不断阅读,并反复回顾。如果不明白某个医学名词,请坦然的询问你的医生。
   在正文或附录中,对于这些专用医学名词作了解释。正文中以下划线做标注的名词将在附录中予以解释。
    英文缩写是英语医学词汇的首字母缩写,在文中首次出现时,会予以说明,并在附录中予以解释。如DLBCL是弥漫大B细胞淋巴瘤的英文缩写(为简化行文,本书中都将采用此缩写)。
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弥漫大B患者指南2016版--要点
    本翻译由昆明总医院(原43医院)血液科的医生集体完成,欢迎转载,转载时请注明出处“昆明总医院血液科”。

一、什么是弥漫大B细胞淋巴瘤?
    淋巴瘤是淋巴细胞的肿瘤,淋巴细胞是在血液和淋巴系统中的一种白细胞。淋巴系统将组织液带回血液,并杀灭致病菌。弥漫大B细胞淋巴瘤(英文简称DLBCL)起源于淋巴器官的生发中心的B淋巴细胞,或起源于被生发中心释放出来的B淋巴细胞。

二、我是否患DLBCL?
    部分或完整切除肿块,以获取肿瘤组织,医生将检测这些组织中细胞表面蛋白的表达模式,如果符合弥漫大B的模式,则诊断为弥漫大B。

三、在开始治疗前我要做哪些检查或准备?
1.   向医生说明发病过程及不适的感觉
2.   检查身体以寻找疾病的征象,并评估你的体力状况
3.   血液检验,以了解血细胞数目和生化指标,并检测是否有某些病毒感染
4.   PET/CT±诊断性CT以了解肿瘤所侵犯的范围
5.   取骨髓标本以了解肿瘤有无侵犯骨髓,必要时还要取脑脊液检查。
6.   预测治疗效果,以制定合适的方案
7.   检查心脏功能,以评估对化疗的耐受性
8.   如果在化疗后还想生育,则应咨询生殖专家
9.   育龄期女性要做妊娠试验,因为即将开始的化疗对胎儿有害

四、NCCN专家推荐的治疗有哪些?
(一)I期和II期
1.   通常采用6个疗程的化疗+利妥昔单抗(商品名美罗华,英文简称R),继之以放疗。如果一般情况良好,R-CHOP是首选方案。如果不能选择R-CHOP方案,可选择的方案还有:R-COPP, R-CDOP,R-DA-EPOCH, R-CEOP, R-GCVP, R-mini-CHOP。
2.   第二个选择是只使用化疗+利妥昔单抗,而不用放疗。
3.   肿块较小时,给予3个疗程的化疗+利妥昔单抗治疗,继之以放疗,可能足以治疗本病。
(二)III期和IV期
1.   常使用6个疗程的化疗+利妥昔单抗治疗,如果一般情况良好,R-CHOP是首选方案。如果不能选择R-CHOP方案,可选择的方案还有: R-COPP, R-CDOP, R-DA-EPOCH, R-CEOP, R-GCVP, R-mini-CHOP。
2.   如果6个疗程效果良好,你可以继续选择放疗或外周血造血干细胞移植。
3.   除了化疗+利妥昔单抗外,另一个选择是参与临床试验。
(三)复发难治患者
1.   化疗±利妥昔单抗,此后,可以选择外周血造血干细胞移植
2.   不能做移植时的治疗选择:参与临床试验,药物治疗,放疗,最佳支持治疗。药物治疗包括:化疗±利妥昔单抗,brentuximab vedotin,来那度胺±利妥昔单抗,单用利妥昔单抗。

五、我该如何做选择?
    咨询医生。你也可以问其他人,参加患友群,并比较优劣。
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弥漫大B患者指南2016版-1-基础知识及诊断
    本翻译由昆明总医院(原43医院)血液科的医生集体完成, 欢迎转载,转载时请注明出处“昆明总医院血液科”。
一、什么是淋巴系统?
    淋巴系统是人体的13个系统之一,它将体液带回血液,并杀灭病菌。因此,它对血液循环起补充作用,且是人体抵抗力的主要组成部分。
    细胞是组成人体组织的最基本单位,细胞间隙有液体成份,这些液体称为组织间液。大多数组织间液由血浆渗出血管而来。当组织间液增多时,几乎都被引流回血管内。但少部分被引流至淋巴管,此时称为淋巴液,淋巴液经过淋巴管最后回到血管。
    淋巴系统还收集消化道吸收的脂肪和维生素。进食后,胃肠道将食物变成液体状,这些液体进入小肠,在小肠里,脂肪和一些维生素被吸收进入淋巴管。这些含有脂肪的淋巴液称为乳糜液,通过淋巴管进入血流。
    淋巴液通过淋巴结时会被过滤。人体淋巴结中分布着大量的淋巴组织。人体内有数百个淋巴结(见图1.1)。大量的淋巴结存在于胸腔正中、颈部、腋窝、腹股沟、盆腔、胃肠道。

  
    图1.1 淋巴系统杀灭身体内的致病菌,并将淋巴液引流回血液

    淋巴结和其他淋巴组织中含有大量的淋巴细胞(白细胞的一种),淋巴液中也有淋巴细胞。
    淋巴细胞帮助杀灭病原体。淋巴细胞有三种类型:NK细胞(自然杀伤细胞)、B细胞、T细胞。淋巴细胞在骨髓中生成,并通过血液迁移至淋巴系统。
    人体中含有许多淋巴细胞的其他部位,也被归于淋巴系统。在儿童,胸腺是T细胞发育成熟的场所,脾脏中的淋巴细胞能过滤并破坏血液中的病原体。扁桃体则杀灭口腔及鼻部淋巴液中的病原体。胃肠道、甲状腺、乳腺、肺、眼和皮肤组织中,也有小群的淋巴组织。

二、什么是弥漫大B淋巴瘤?该病是如何发生的?
    肿瘤是起源于细胞的病变。淋巴瘤则是起源于淋巴细胞的肿瘤。淋巴瘤分为两大类型:霍奇金淋巴瘤(亦有译作何杰金淋巴瘤或霍奇金病,何杰金或霍奇金均为英文的音译)和非霍奇金淋巴瘤(也有译作非何杰金淋巴瘤)。霍奇金淋巴瘤的典型特征为R-S细胞。
    约90%的非霍奇金淋巴瘤为B细胞淋巴瘤,约10%的为T细胞淋巴瘤。少数非霍奇金淋巴瘤的起源细胞不明。
    已知大多数霍奇金淋巴瘤是起源于B细胞。因此,研究人员倾向于认为霍奇金和非霍奇金淋巴瘤具有相关性。
    DLBCL是非霍奇金淋巴瘤中的一种,是起源于B细胞的肿瘤。根据细胞发育阶段的不同,B细胞分为不同的类型,因此B细胞肿瘤也就种类繁多。B细胞成熟的过程中,其生成抗体的能力也在变化。
    抗体是Y形的蛋白,当B细胞遇到抗原时即生成抗体。一些抗原来自人体外,这些抗原包括病毒、细菌、化学物质等。人体组织细胞中的正常成份也能成为抗原。抗体与抗原结合,并使人体的免疫系统作出反应。
    DLBCL是起源于接触过抗原的B细胞。有些DLBCL起源于淋巴器官中的被称为“工厂”部位的B细胞,这些“工厂”的学名叫生发中心。当接触到外来抗原时,淋巴结或淋巴组织中会形成生发中心。B细胞在生发中心发生各种变化,最终变成能产生抗体的细胞。另一些DLBCL则起源于生发中心释放的B细胞。
    细胞内,基因决定了新细胞的生成,并控制细胞的行为。基因是包含遗传信息的DNA链,而DNA聚集后形成染色体(见图1.2)。基因的变化(突变)导致正常B细胞变成肿瘤细胞。科研工作者仍然在努力弄清基因突变的原因以及肿瘤发生的原因。

  
    图1.2 细胞中的遗传物质。大多数人体细胞包含“生命蓝图”,我们的身体即根据此“蓝图”形成,并发挥功能。此蓝图位于染色体内,染色体是DNA链聚集并环绕蛋白而形成的。基因是带有特定信息的DNA片段,人体根据这些信息形成新的细胞,并控制细胞的行为。人体有约24000个基因。

    肿瘤细胞和正常细胞不同。首先,突变导致肿瘤细胞生长更快,寿命更长。正常细胞只在身体需要时才生长并分裂成新的细胞,当细胞衰老或被破坏时,则死亡(如图1.3)。相反,肿瘤细胞则在身体并不需要时,也生成新的细胞,而且这些细胞不会死亡。随着时间的延长,淋巴瘤细胞会在组织中形成包块,并通过血液或淋巴液迁移到身体的其他部位。如果不治疗,肿瘤会导致器官功能丧失。

   
    图1.3 正常的细胞生长和肿瘤细胞生长。在身体需要时,正常细胞才生成新的细胞,当衰老或破坏时,则死亡。而肿瘤细胞不同,因为基因的异常改变,肿瘤细胞则快速生成新的细胞,其寿命也更长。

三、我是否患上弥漫大B淋巴瘤?
    DLBCL首先出现的表现之一是快速长大的包块。包块常位于颈部、腋窝或腹股沟的淋巴结,但也可位于其他部位,常见的其他部位是胃肠道。当医生怀疑肿瘤时,需要做检查。为诊断是否为DLBCL的检查如下。

活检
    为诊断肿瘤,需要取出部分或全部肿块,此即活检。是否全部或部分切除,取决于肿块在身体中的部位。
    细针抽吸或细针活检则是用针从包块中取出很小一块标本,除非肿瘤无法行手术活检,否则不宜使用细针的方法来单独诊断DLBCL。即使细针抽吸或活检未发现肿瘤的证据,仍然不能完全排除淋巴瘤。如果细针的方法和手术切除一起使用,价值更高。然而,细针的方法只应该在无法手术活检时才使用。

血液病理学检测
    活检的标本将送往病理科。病理医生专门检测细胞以发现疾病。诊断DLBCL的病理医生应该精于血液病理。血液病理学家花大量的时间研究血液、骨髓和淋巴结,因此,他们精于诊断血液肿瘤。
    血液病理学家将用显微镜仔细观察样本。肿瘤细胞的形态将有助于判断肿瘤的类型,DLBCL的命名即基于其形态。这种类型的淋巴瘤细胞体积大,而且弥漫性生长,而不是成团生长。
    观察到的结果将被记在病理报告中,你有必要复印一份病理报告,病理结果是制定治疗计划的基础。

蛋白检测
    为明确诊断,血液病理学家需要检测细胞表面的蛋白标记,这样的检测叫做免疫表型分析。DLBCL的蛋白标记有共同的特点(见图1.4)。通过这些蛋白标记,可以判断是否为GCB(生发中心B细胞的英文缩写)或非GCB型。

   
图1.4 CD20蛋白。DLBCL具有常见的膜蛋白表达模式,包括CD20、CD45阳性,CD3阴性。免疫表型是用来检测细胞表面蛋白的。

    免疫组化是用来检测细胞表面蛋白标记的—---先用化学标记物处理细胞,再用显微镜观察细胞。免疫组化要检测以下标记:BCL2, BCL6, CD3, CD5, CD10, CD20, CD45, IRF4/MUM1, Ki-67, MYC。DLBCL常常为CD20和CD45阳性,CD3阴性。
    有些情况下,需要鉴定淋巴瘤的亚型,因此,有必要加做下列检测:ALK, CD30, CD138, cyclin D1, EBER-ISH, HHV8, SOX11, kappa 和 lambda轻链。轻链蛋白是抗体的一部分。

    流式细胞分析是一种检测细胞表面蛋白的新方法,检测时,先在细胞中加入一种能发光的染料,接下来,将液体标本加入流式细胞仪。这种机器能检测数千个细胞的表面蛋白。流式细胞检测可以对免疫组化的方法进行补充。需要检测的蛋白标记如下:CD45, CD3, CD5, CD10, CD19, CD20, kappa 和 lambda轻链蛋白。

基因检测
    如果免疫组化发现DLBCL为GCB型,并MYC、BCL2或BCL6阳性,则建议行基因检测,以检测MYC、BCL2、BCL6基因是否有重排。基因重排指的是一个基因与另一个基因融合,形成一个新的基因。染色体和FISH检测可以用来判断有无基因重排。
    DLBCL如果有MYC基因重排和BCL2或BCL6重排,则称之为“双打击”淋巴瘤。如果前述三个基因均有重排,则称之为“三打击”淋巴瘤。这些淋巴瘤生长速度超过其他类型。100个DLBCL患者中,有2~11个患者可能是双打击淋巴瘤。

四、小结
淋巴系统包括淋巴液、淋巴管和淋巴器官,它的主要作用是杀灭病原菌,并将组织液输送回血液。
淋巴瘤是起源于淋巴细胞的肿瘤。DLBCL是一种起源于生发中心或生发中心后B细胞的淋巴瘤。
DLBCL是一种快速生长的肿瘤,可以从一个淋巴结区域扩展到其他淋巴结区域,或扩展到淋巴系统以外。
要诊断DLBCL必须行活检。
应该由对血液病理有经验的病理专家来进行诊断,下结论前,需要行一系列检测,以判断细胞类型、表面蛋白,有可能要做基因检测。
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辛苦了!
博学而后成医   厚德而后为医   谨慎而后行医〔建议咨询者看看“发咨询帖子须知”等置顶的帖子〕(我在这里可以帮助经治医生就诊疗问题做一些解释工作,但是不可能替代经治医生,没法回答详细诊疗方案)

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版主辛苦了。网络医学信息稂莠不齐,甚至不少是伪医学,想通过翻译国外患者指南来给患者提供权威的医学宣教。
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本翻译由昆明总医院(原43医院)血液科的医生集体完成,欢迎转载,转载时请注明出处“昆明总医院血液科”。

一.病 史
         病史包括以前的得病经历和用药史。你将被问到以前得过的病、受过的伤、健康状况等。有些疾病跟家族有关,因此,医生会问到近亲属的健康状况。
         DLBCL的表现包括肿大淋巴结、乏力、腹胀、恶心。还可能引起“B症状”。B症状包括发热、入睡后出汗、未节食的情况下体重减轻。如果你有这些情况,一定要告诉医生。
    病史是制定治疗计划前要收集的资料之一。表2.1是治疗前需完善的检查。
  

二.体格检查
    医生通常在询问病史时进行体格检查。体格检查用来发现疾病的征象。在检查中,医生会听诊你的肺、心、肠。触诊你身体的某些器官,以判断是否大小正常、柔软或坚硬、有无疼痛。
    本病通常导致淋巴结肿大,因此淋巴结多的区域都需要被检查,包括你的颈部、喉部、腋窝、腹股沟、骨盆和胃肠周围。肝脾大小也要评估。
    医生还要评定你的体能状态,体能状态指你进行日常活动的能力。医生通过体能评分来评估你是否能耐受某些化疗。通常采用ECOG(东部肿瘤协作组)评分法,它的评定分数从0到4,分数越低表明你的体能状态越好。

三.血液检查
    血液检查有助于了解肿瘤侵犯的范围,也可查出你可能合并的其它疾病,其中包括与DLBCL相关的疾病。治疗要兼顾你所患的全部疾病。与DLBCL相关的血液检查有:
1.全血细胞计数加分类:检测血液样本里不同细胞的数量,包含了白细胞、红细胞和血小板的数量。因为淋巴瘤或其他疾病的影响,你的血细胞计数可能高也可能低。这是最基本的检查,可了解你的整体健康状况。
    白细胞有很多种,要计数不同种类细胞的数目,并判断比例是否失衡。如果白细胞数目或比例异常,医生还要查找原因。
2.乳酸脱氢酶:是一种存在于大多数细胞中的蛋白质。当细胞损伤时,会进入血液。因此,高浓度的乳酸脱氢酶是细胞损伤的迹象,可以由肿瘤和其他疾病引起。如果跟淋巴瘤相关,增高的乳酸脱氢酶可能标志着肿瘤累及范围较广。
3.生化指标:血液中的化学物质来自于你的肝脏、肾脏、骨骼和其他器官。通过检测血液中的多种化学物质,可显示化学物质是否过高或过低,其水平异常可以由肿瘤或其他疾病引起。
4.尿酸:一些患有DLBCL的人有发生肿瘤溶解综合征的危险。如果细胞死亡所释放的废物不能快速清除出身体,则可能发生肿瘤溶解综合征,造成血液中尿酸增高、肾损害和严重的电解质紊乱,严重时可能危及生命。
    肿瘤溶解综合征可以发生在进行高强度治疗的DLBCL患者身上,治疗在短时间内杀死很多肿瘤细胞,并快速生成很多废物。
    医生在治疗前会检测你的尿酸水平,并用一些药物来预防肿瘤溶解综合征的发生。整个化疗过程大量喝水也有助于排出尿酸,可以询问你的治疗团队来获得更多的信息。
5.乙肝检测:在DLBCL的治疗中,乙肝是一个重要的因素。由于淋巴瘤和一些药物的原因,尤其是利妥昔单抗,乙肝可以再次变得活跃。告诉医生你是否感染过肝炎。医生也会检测是否有乙肝。
6. β2微球蛋白:很多种细胞都可以生成该蛋白,包括淋巴瘤细胞。如果排除其它因素的影响,血液中高水平的β2微球蛋白则是肿瘤扩散的迹象。这个检查较少用于DLBCL,但有时是有用的。
7.HIV检测:如果有HIV,处理它也是DLBCL治疗方案的重要部分。HIV的治疗有助于淋巴瘤的治疗。而且,合并HIV的DLBCL治疗方案也会不一样。因此,要告诉医生你是否患有HIV以及做过的治疗。如果你从未检查过,请询问医生。

四.影像检查
    为了制定治疗计划,你的医生要评估肿瘤长了多大,扩散了多远,这称为肿瘤分期。影像检查可以拍摄你身体内部的照片来确定肿瘤的位置及大小。这些信息有助于你的医生进行肿瘤分期,也可用于评估肿瘤治疗的效果有多好。
    检查前,医生会告诉你如何准备,你可能需要停用某些药物和禁饮食几个小时。如果你害怕待在狭小的空间里(即幽闭恐惧),请告诉医生,你可能需要一些镇静剂来放松。
影像检查的机器很大。检查时,你往往要躺着。至少你身体的一部分会在机器里面。图2.1显示的是做CT的机器。

  
图2.1 CT机器很大,中间有空洞,检测时,你躺在台子上,慢慢移动,身体的一部分通过空洞。

    检查结束后,你可以正常活动。如果你服用了镇定剂,则需要稍休息一会。你可能过几天才能知道检查结果,因为放射科医生看影像片子需要时间。
1. PET/CT加或不加做诊断性CT:
    PET和CT是两种不同的影像学方法。当被组合到一起,就被叫做PET/CT扫描。PET/CT是制定DLBCL治疗计划所必需的检查。
对于PET而言,首先将带放射性的糖示踪剂注入你的身体,示踪剂能通过特殊的相机扫描检测到。肿瘤细胞比正常细胞更亮,因为前者利用葡萄糖的速度更快。PET可以显示很小的肿瘤,因为影像的形成是根据葡萄糖的利用(细胞代谢)。
       CT是从不同的角度用X线拍摄身体的图片,再用电脑整合X线的图像制作出更清晰的图片。CT能显示肿瘤的形状和大小。
       除了PET/CT以外,你还可能要做胸部、腹部、盆腔CT扫描,扫描时,使用造影剂,会让图片更清楚。
       造影剂将通过你手臂的静脉注射到身体里,你也可能要喝一杯造影剂,造影剂可能会让你面部充血或得荨麻疹(过敏所致)。严重过敏反应很少见。如果你曾经对造影剂有严重反应,告诉医生和做CT的工作人员。
2.头颈CT和MRI
    有些患者可能要做头颈部的影像检查,可能是CT和MRI(磁共振)。MRI也可能要用造影剂,以让图片更清楚。

五.骨髓检查
    骨髓活检时,要取出一小块骨和骨髓来做检测,骨髓抽吸术则要抽吸出少量的骨髓液。取出的骨和骨髓用来检测肿瘤是否侵犯骨髓。
    PET/CT扫描有可能检测出骨头里是否有肿瘤,如果怀疑有,还需要骨髓活检来进一步确诊。也可能要抽吸骨髓来化验。如果PET/CT扫描未显示骨头有肿瘤侵犯,那么当你的医生考虑不是DLBCL而更可能是其他淋巴瘤时,才需要做骨髓活检(译者注:原文如此)。
     通常,骨髓检查是同时在髂骨后部做的。在检查前,你可能会服用少量镇静剂。你会像图2.2那样躺着。医生会消毒你的皮肤,然后麻醉骨髓穿刺部位。穿刺部位感觉麻木后,医生会使用空心针刺入你的皮肤,然后刺入骨头里,并使用注射器抽取骨髓液。然后用一根稍粗些的针头再次刺入骨头,并反复旋转以取出骨髓。骨髓检查可能造成骨痛,也可能造成皮肤淤青,这些不适可能持续几天。骨髓样本会被送到实验室进行检测。

  
图2.2 骨髓活检   医生通过骨髓活检以获取骨和骨髓样本。

六.查脑脊液
    DLBCL可以播散到脑和脊髓的液体里,这种液体叫脑脊液。下列因素中,如果有4到6项,DLBCL就很可能出现在脑脊液里。
1.大于60岁
2.乳酸脱氢酶水平高
3.你的体能状况评分≥2
4.肿瘤到了III期或IV期(分期方法稍后说明)
5.肿瘤播散到淋巴结以外的区域超过1处
6.肿瘤转移到了肾和肾上腺

   为了确认脑脊液里是否有淋巴瘤,必须检测脑脊液。为获取脑脊液,需要行腰穿,也可通过腰穿向脑脊液里注射抗肿瘤药物。
    腰穿时,你会躺在或坐在操作台上(如图2.3)。如果躺着,膝盖必须要弯曲靠近你的胸部。如果坐着,你要稍向前倾,弯腰向下靠近膝盖。你下背部的脊柱要用麻醉药麻醉,然后,一个细针头会通过脊柱骨间的间隙插入脊髓周围区域,并放出脑脊液。脑脊液样本会被送到实验室检测。

  
图2.3 腰穿   腰穿用于取出脑脊液样本以检测其中是否有肿瘤,也可用于往脑脊液注射药物。

七.预后评分
预后是对疾病结局的预测。作为治疗计划的一部分,医生会评估肿瘤的预后,有两种方法可以预测DLBCL的预后,肿瘤分期和IPI评分。
1.肿瘤分期
肿瘤分期是用来确定肿瘤扩散范围的一种方式。DLBCL分期用的是Ann Arbor分期系统,该系统将淋巴瘤分为四期。
I期是肿瘤只在一个淋巴结区域。
II期是肿瘤位于横膈同侧的两个或更多个淋巴结区域。
III期是肿瘤位于横膈两侧的淋巴结区域。
IV期是肿瘤广泛播散至淋巴系统以外的区域。
   肿瘤分期时,还用字母来区分。字母A和字母B表示在过去6个月里是否有B症状。没有症状是A,而有症状是B。字母E表示淋巴瘤侵犯淋巴结以外的部位,字母X意味着肿瘤体积巨大(直径超过10cm)。
    通常来讲,肿瘤分期早意味着预后好。然而,医生是基于上千例病人的信息来制定肿瘤分期的,因此肿瘤分期给出的是一个平均结果。它无法说明具体某个病人的预后。一些病人的实际预后可能比分期系统预期的要好,而另一些人的预后可能比预期的差。另一些不用于分期的因素也很重要,例如你的身体状况和肿瘤特征。
2.国际预后指数(IPI)
   IPI是通过危险因素来评估预后的积分系统。危险因素是使你发生不良结局的危险增加的因素。IPI制定于20年前。
   在标准的IPI中,5个危险因素分别是:1.大于60岁;2.乳酸脱氢酶高于正常值;3.体能状态评分≥2;4.肿瘤分期为III期或IV期;5.侵犯淋巴结以外的部位超过1个。每个风险因素计为1分。根据总的评分,再分为四种不同的危险分组。它们是:
低风险组(0到1分)
低至中等风险组(2分)
中高风险组(3分)
高风险组(大于等于4分)
   IPI还有其他版本,有一种只用于60岁以下的患者。以下每个因素各计1分:1.肿瘤分期为III期或IV期;2.乳酸脱氢酶高于正常值;3.体能状态评分≥2分。0分表示低风险,1分表示低中风险,2分表示中高风险,3分表示高风险。
3.NCCN—IPI
   NCCN-IPI是比标准版本的IPI更好的评分方法。具有以下因素各计1分:1. 41岁到60岁;2.乳酸脱氢酶在正常值上限的1倍和3倍之间;3. III期或IV期;4.淋巴结外侵犯;5.体能状态评分是2分或以上。具有以下因素各计2分:1. 61岁到74岁;2.乳酸脱氢酶水平大于正常值上限的3倍。年龄大于75岁时,则计3分。最后计算总分数,并将患者分为以下风险组:
低风险组(0分或1分)
低中风险组(2分或3分)
中高风险组(4分或5分)
高风险组(≥6分)

八. 心脏检查
一些抗肿瘤药物可能会损伤心脏。因此,制定治疗方案前,医生会检查你的心脏情况。如果心脏不好,你可能需要接受其他治疗方案。为了解心脏情况,你可能要接受下述的两种检查。
1.超声心动图是心脏的影像检查,它使用超声波成像。检查时,你须躺着,胸部要贴上电极片来记录心跳,然后一个涂有凝胶的探头会探测你的心脏。你心跳的影像会立即在屏幕上显示。影像会被记录,留待以后查看。
2.心脏核素显像可以检测出你心脏泵血的功能,不是很常用,但也是一种选择。检查时,胸部须帖上电极片来记录心跳。将放射性示踪剂注入静脉,用一种检测示踪剂的相机,来拍摄你心脏的影像。

九.生育与怀孕
一些肿瘤治疗可能影响你的生育能力。如果你治疗后有生孩子的打算,或不确定,都要告诉你的医生。在你接受治疗前,咨询生殖科医生是有帮助的。生殖科医生是专门研究生育的,可以告诉你在治疗后如何才能生育。接下来也要讨论如何保存生育能力。如果患者是育龄女性,还要关注怀孕的相关信息。
1.精子冻存
肿瘤治疗后想生育的男性可以冻存精子。精子冻存是把精液储存起来备用,保存于液氮中。向医生咨询精子冻存的花费和效果。
2.卵子冻存
像精子冻存一样,女人的卵子也能被提取、冻存。冻存的卵子可以先予授精。含有卵子的部分卵巢也可以用来冻存。
3.孕检
一些肿瘤治疗可能会伤害胎儿。如果你可能已怀孕,治疗前做个孕检。如果已怀孕,则治疗方案需要调整。在治疗过程中,应采取避孕措施。询问医生在治疗过程中哪种避孕措施最好。

十.小结

1.如果近期有发热、入睡后出汗、体重下降(非节食原因),要告诉医生,因为这些可能是DLBCL的症状。

2.医生将会检查你的身体,以了解淋巴结、肝脏、脾脏有无肿大,你的日常体力活动耐力如何。

3.血液检测用于评估肿瘤细胞是否扩散,了解有无其他疾病。

4.影像学检查可以在不开刀手术的前提下了解内脏情况。PET/CT是必须的,普通的CT可做也可不做。也许要做头部和颈部的CT或MRI检查。

5.通过骨髓活检,取出一小块骨髓组织进行检测,以判断肿瘤细胞是否转移至骨髓。骨髓抽吸则要抽取骨髓液。这些都是为了进一步进行疾病分期。

6.腰椎穿刺可查明淋巴瘤细胞是否扩散进入脑脊液中。

7.医生将对疾病的前景和结局进行预测(预后)。

8.心脏检查可以判断你是否能够耐受治疗。

9.如果你想知道在治疗后如何生育,可以咨询生殖专家。如果你现在可能已经怀孕,则需要进行孕检,因为一些肿瘤治疗方法可能会伤害胎儿。
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弥漫大B患者指南2016版-3-治疗药物和方法


  本翻译由昆明总医院(原43医院)血液科的医生集体完成,欢迎转载,转载时请注明出处“昆明总医院血液科”。

1.化疗
    化学治疗,或“化疗”,包括破坏肿瘤细胞生命周期的药物,进而阻止细胞增殖。化疗常是DLBCL的首选治疗。即便化疗不是首选治疗,在其他治疗手段无效时,同样可以选择化疗。
    某些化疗药物是通过破坏DNA或破坏DNA的合成来杀死肿瘤细胞。还有一些药物可干扰细胞增殖所需的组分。这样,就不会有新生的细胞来替代死亡的肿瘤细胞。
    许多化疗药物是作用于增生活跃期的细胞。在增生活跃期,细胞增殖并分裂出一个新的细胞。作用于增生阶段的化疗药物,能很好的杀死快速生长和分裂的肿瘤细胞。部分化疗药物则对处于生长期或静止期的细胞均有杀伤作用。化疗药物可以同时杀死肿瘤细胞和正常细胞。
    大多数DLBCL化疗药物为液体,通过静脉缓慢输注。有些是口服的药片。不管哪种方法,药物将通过血流分布至肿瘤所在部位。当谈到全身的肿瘤治疗时,医生会使用“系统性”这个术语。治疗DLBCL的化疗药物和其他药物在表3.1列出。化疗将按周期进行,治疗几天,再休息一段时间。化疗周期的长短跟治疗的方案相关。DLBCL的化疗周期通常为3周。  
    化疗可能由一种或多种药物组成。当只有一种药物时,称为单药治疗。化疗方案大多为多种药物联合,因为每种药物的作用机制往往不同,多种药物联合可能效果更好。
    化疗方案经常含有糖皮质激素和靶向药物。治疗方案在后续章节介绍。 DLBCL最常见的治疗方案是R-CHOP方案。R-CHOP方案包括利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松。利妥昔单抗是一种靶向治疗药物。强的松是一种糖皮质激素。环磷酰胺、阿霉素、长春新碱是化疗药物。化疗药物联合利妥昔单抗之类的药物,可以影响免疫系统,被称为免疫化学治疗。

化疗的副作用:
    每个人的化疗反应均不同。部分患者化疗副作用很多,部分患者很少。部分患者化疗副作用非常重,而部分患者有可能仅仅感觉轻度不适。大部分的化疗副作用在化疗后短期出现,停止化疗后很快消失。但有些副作用将持续很长时间,或者数年后才出现。
    化疗的副作用取决于多种因素。这些因素包括药物的种类、用量、治疗时间的长短和病人身体状况。大多数的副作用是由快速生长的细胞死亡所引起的。这些细胞存在于血液、肠道、毛囊和口腔中。因此,化疗的常见副作用包括血细胞减少、食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、脱发和口腔溃疡。肺也可能损伤。晚期副作用包括:其他肿瘤,心脏病,低水平的甲状腺激素(甲状腺功能减退症),和不孕不育。
    此处仅列出化疗的部分副作用,你可以请医生列出一个完整的副作用清单,包括常见和罕见的副作用。如果你出现了相应症状,告诉医生,医生将会针对性的做出处理。还有些化疗的副作用是可以预防的。

2.激素
    激素是糖皮质激素的简称,是一种常用的抗炎药物,对淋巴瘤细胞也有毒性,具有强的抗肿瘤作用(表3.1)。
    激素是淋巴瘤化疗方案的组成部分,往往跟化疗药物同时使用,但只用几天或一个星期。都是口服药片,地塞米松也可以注射。
    一旦停止服药,激素的大多数副作用就会逐渐消失。常见的副作用包括易饥、睡眠障碍、情绪变化、伤口愈合缓慢、胃部不适、四肢浮肿。

3.靶向药物
    是一类阻断某些分子作用的药物,这些分子能促进肿瘤细胞生长。与化疗相比,靶向药物对正常细胞的影响较小。接下来,简要介绍2个治疗DLBCL的靶向药物。同时介绍相关的副作用。也可以让医生列出常见和罕见的副作用。《弥漫大B患者指南2016版-4-治疗方案及流程》将介绍哪些病人适合用靶向治疗方案。


利妥昔单抗:
    利妥昔单抗是一种与CD20抗原结合的单克隆抗体(图3.1)。单克隆抗体为人工合成,与细胞结合后,导致结合的细胞被机体免疫系统破坏。利妥昔单抗也可以直接杀伤细胞。利妥昔单抗常与化疗药物联合治疗DLBCL。
    利妥昔单抗为注射液,通过静脉缓慢输注,输完全部剂量往往需要几个小时。利妥昔单抗使用的频率因人而异。
    使用利妥昔单抗时,可能会出现过敏反应。其他常见的副作用包括:寒战、感染、全身疼痛、疲倦、血细胞下降。利妥昔单抗的使用会增加肿瘤溶解综合征、心脏损害、肠梗阻和穿孔的发生率。严重感染比如渐进性多灶性白质脑病,是非常罕见的。

  
图3.1 抗CD20单克隆抗体
抗CD20单克隆抗体与DLBCL细胞结合后,肿瘤被身体的免疫系统识别并破坏。


Brentuximab vedotin:
    Brentuximab vedotin是带有化疗药物的单克隆抗体,能特异的杀伤靶细胞。部分DLBCL细胞表面含CD30分子, Brentuximab结合CD30并进入细胞。一旦进入,就释放自带的化疗药物。因其只与CD30阳性的靶细胞结合,较少损害正常细胞。
    Brentuximab vedotin是CD30阳性且不能行干细胞移植的难治或复发DLBCL患者的治疗选择。更多信息请阅读《弥漫大B患者指南2016版-4-治疗方案及流程》中的“难治复发淋巴瘤”部分。它需缓慢静脉输注约30分钟。通常是每3周一次。
    最常见的副作用包括:血细胞减少,手和脚的刺痛,通过睡眠也不能缓解的极度疲乏,嗜睡,恶心,腹泻,发烧,皮疹和肺部感染。罕见但严重的不良反应包括脑感染,严重的皮肤和粘膜损害,肾脏问题。

4.支持治疗
    支持治疗的目的不是治疗肿瘤,而是提高生活质量,也被称为姑息治疗。它可以满足许多需求。比如治疗身心问题。支持治疗同样可以帮助你做出治疗选择,因为治疗方案往往有多种。它也有助于治疗团队内的协调。与你的治疗团队交流,以安排最好的支持治疗。

5.免疫调节剂
    免疫系统是身体抵御感染和疾病的自然防御系统。免疫调节剂是对免疫系统的不同部分进行调节的药物。来那度胺就是一种免疫调节剂,用于初治失败的非GCB型DLBCL。
    来那度胺为口服剂型。治疗周期开始时服用,服药3周,休息1周,4周1疗程。如此重复,除非肿瘤再次长大或副作用太严重。
    来那度胺通过多种方式来治疗肿瘤。作为一种免疫调节剂,它能增强免疫系统、阻止肿瘤细胞的增殖,阻止新生血管形成(肿瘤靠新生血管来提供营养)。
    常见的副作用包括血细胞减少、腹泻、瘙痒、皮疹、睡眠亦不能缓解的极度疲乏。严重但较少见的副作用包括血栓、出血、视力下降和皮肤肿瘤。你可以向医生索取完整的副作用列表。

6.放射治疗
    I、II期DLBCL经药物治疗之后,可继续行放射治疗。III期和Ⅳ期很少使用。放射治疗使用高能射线治疗肿瘤。射线损伤DNA。这既可以杀死肿瘤细胞,也可以阻止新的肿瘤细胞生成。射线也会伤害正常细胞。因此,更精准的针对肿瘤细胞的放疗方法正在研究中。

体外放射治疗:
   放射线由外部的机器发出,这种方法被称为EBRT(体外放射治疗)。射线直接针对肿瘤部位。如果I、II期DLBCL不能接受化疗,建议使用ISRT(累及野放射治疗)。ISRT可以治疗侵犯淋巴结及淋巴结附近组织的淋巴瘤。
    制定治疗计划时需要行放疗模拟定位。在模拟过程中,你的身体被定位到放疗的位置,并拍摄肿瘤的影像。定位过程中常使用增强CT。PET/ CT、MRI和增强CT的联合应用可以提高ISRT治疗计划的精确性。对于靠近胸骨的肿瘤,4D-CT(四维CT)将计算呼吸时肿瘤的移动范围,提高治疗的精准性。如果呼吸过程中肿瘤运动范围太大,则扫描过程中需患者屏住呼吸。
    通过扫描,医生将制定最佳的照射剂量、射线束的数量和形状,以及疗程。用皮肤墨水在皮肤上标出放射线照射的部位。放疗机器可以添加新的硬件,以提高放疗的精准性,并通过计算机软件定出合理的放射治疗计划。
    在放疗过程中,你会躺在一张操作台上,体位与模拟定位时一样。将用一些器具来防止你移动身体,如网罩和身体模型。治疗师将在旁边的操作室进行操作,而你将独自留在治疗室。
    治疗师能看到你、并能和你说话。治疗时,你可能会听到一些噪音。一次治疗不到10分钟。

精确放射治疗的类别包括:
a. 3D-CRT(三维适形放疗)--治疗约6周完成,使用与肿瘤形态相匹配的射线束。
b. IMRT(调强放疗)--治疗约6周完成,依据肿瘤组织的不同形状,使用不同强度的射线束,使肿瘤内部的剂量分布趋于均匀一致。
c. 质子治疗--治疗约6周完成,质子束照射范围基本不超出肿瘤病灶。

IGRT(图像引导的调强放射治疗)可提高肿瘤放疗的精准度。在治疗之前或治疗期间,放疗机器可以同时获得肿瘤和正常结构的影像。将这些图像与在模拟定位时所得到的图像进行比较。如果位置变动明显,可以调整身体的位置或机器发出的射线束。

放疗的副作用:
    放疗的副作用大多取决于治疗的部位。然而,许多患者感到疲乏。在放疗后的短期内,皮肤的改变也较常见。被照射部位的皮肤外观和感觉就像晒伤。可能会变干燥、酸痛、触痛。也可能出现短暂脱发,但只发生于被照射部位。
    对头部和颈部的放疗会引起口腔疼痛、 口干、 味觉改变和喉咙痛。对胸部的放射治疗会导致干咳或吞咽时异物感。对胃部的放疗会导致恶心,甚至呕吐。对盆腔(两髋骨之间)的放疗可能会导致腹痛及腹泻。
    放疗还会有的迟发的副作用,副作用同样取决于放疗部位。例如:口干、 龋齿、 甲状腺功能减退症、肺纤维化、心脏疾病、 不孕不育和诱发新的肿瘤。
    这里并未列出所有的副作用。可以向你的医生索取完整的常见和少见的副作用列表。如果受到副作用的困扰,请告诉你的医生。医生可能找到减轻不适的办法,有些方法还可以防止副作用的发生。


7.干细胞移植
    造血干细胞可以发育为成熟的血细胞,而造血干细胞和成熟的血细胞都来源于骨髓。肿瘤本身及其治疗都会破坏骨髓中的细胞。干细胞移植是利用健康的干细胞,替换损坏的原有干细胞,而移植进去的健康干细胞可以生成新的骨髓和外周血细胞。有两种类型的干细胞移植。
    自体干细胞移植使用患者健康的干细胞来修复骨髓。这种治疗方法也称为 HDT/ASCR (高剂量化疗联合自体造血干细胞补救)。当影像学检查显示肿瘤治疗有效时,从患者体内收集健康的干细胞。然后,患者将接受高剂量的化疗(可能还有放疗)以便摧毁剩余的肿瘤细胞。这种强度的治疗会破坏患者的骨髓,所以就会将之前收集的健康干细胞重新输给患者以"拯救"自己的骨髓。
    异基因造血干细胞移植使用来自捐献者的健康干细胞,HLA (人类白细胞抗原) 配型是用于确认捐献者和患者的组织类型是否匹配。移植前化疗用于摧毁肿瘤细胞并阻止你的免疫系统攻击捐献者的干细胞。移植的干细胞会形成新的骨髓并攻击剩余的肿瘤细胞。这种攻击称为 GVT (移植物抗肿瘤的英文缩写)效应。另一方面,有GVHD(移植物抗宿主病的英文缩写)的风险。GVHD 是指你的细胞会被捐献者细胞视作外来物而遭受攻击。
    干细胞移植并不是治疗DLBCL的初始治疗。有时是在初始治疗效果不佳或者肿瘤有复发迹象的情况下才采用干细胞移植。DLBCL更常采用自体干细胞移植。这在后面的移植部分会详细探讨。而一部分人可能适合选择异基因造血干细胞移植。
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采集干细胞:
    自体干细胞移植第一步是采集血液中的干细胞,造血干细胞存在于骨髓和血液中。通过血液成分分离技术可在血液中分离得到造血干细胞。首先,通过使用药物提高血液中的干细胞数量。然后,通过粗的静脉(常选择手臂)引出血液,血液通过管道流入一台机器,机器将分离得到干细胞,其余的血液又会顺着管子进入到另一只手臂的血管中,重新回到身体内。
    血液成分分离术采集干细胞通常需要 4 到 6 小时,并且不需要麻醉。可能要采集2次或更多次,以获得足够的干细胞。在采集过程中,你可能会出现头晕、发冷、嘴唇发麻和手抽筋的情况。
    通过骨髓抽吸的方法来采集骨髓。采集过程中会采用区域麻醉或全身麻醉,然后使用针通过皮肤进入髋部的骨内,抽出骨髓。采集时要多点穿刺,以收集到足量的骨髓。之后将处理骨髓以收集干细胞。骨髓的采集过程大约需要 1 小时。而整个留院时间可能会是6 到8个小时,其中包括恢复时间。穿刺引起的一些疼痛和酸痛感会持续几天,麻醉可能会导致恶心、头痛和疲倦。
    通过以上方法获得的血液干细胞或骨髓将与冷冻保护剂混合,并冷冻,以保持干细胞的活性,直至移植。这个过程被称为冷冻保存。

大剂量化疗:
    在自体移植之前,患者可能会接受大剂量的化疗,用于清除前期治疗后还残留的肿瘤细胞。化疗通常要进行数天。停止后1-2天才会进行移植,以待化疗药物在体内代谢清除,否则,化疗药物会损害健康的干细胞。

自体干细胞移植:
    化疗后,之前冷冻保存的干细胞将通过类似输血的方法进入患者体内,输注时将通过一条中心导管缓慢注入大静脉。中心导管 (或中心静脉导管) 是一个细管,该管通过皮肤进入到静脉,插中心静脉导管会使用局部麻醉。整个干细胞输注可能需要几小时才能完成。
    移植的干细胞将会通过血液前往患者的骨髓并开始生长。新的健康血液细胞会生成。这就是植入。它通常需要大约 2 到 4 周。
    在植入之前,患者的免疫极度低下,这时患者需要住在洁净的移植病房内,并且使用抗生素以预防或治疗感染。也可能输注血小板,防止出血,以及输血治疗以提高较低的红细胞数量(贫血)。在等待细胞成功植入的过程中,患者可能会感到疲惫和虚弱。

补充和替代疗法:
    补充和替代疗法(CAM)是一些临床医生不常用的治疗方案。在当前肿瘤治疗中,补充和替代疗法仍然存在诸多争议,而研究者仍然在研究它是否真正有效。
    补充疗法通常和常规治疗共同进行。虽然补充疗法不以杀死肿瘤细胞为目的,但可让患者感到舒适和健康。例如,采用针灸减少疼痛、做瑜伽放松身心。
    替代疗法是取代常规药物治疗的疗法。一些替代疗法的药物还没有被临床试验证明有效,却已被当成治愈疾病的药物来销售。如果将来有确凿的证据证明补充和替代疗法的效果,本书将予以更新。
    有一点很重要,就是务必告知你的医生是否正在使用任何补充和替代疗法。因为医生可以告诉你哪种方法有帮助,而哪种方法反而会对治疗有不利影响。

8.临床试验
   新的检测或治疗方法不会一发明就提供给大众,他们需要先得到研究。临床试验即用于研究的新检测或治疗是否有效,如果试验结果表明其安全并且有效,就可能会成为未来的标准。因为有了临床试验, DLBCL的患者才有了许多检测和治疗该病的方法。而在未来是否能发现更好的检测和治疗方法,这也取决于临床试验的结果。
    新的检测和治疗方法需要经过一系列的临床试验来证实其是否安全有效。如果不做临床试验,则无法了解其安全性和有效性。临床试验有四个阶段,一般分为I、II、III、IV期。
    I期临床试验——目的确认新药物的最佳剂量,同时副作用最少。
   II期临床试验——评估药物对某种类型的肿瘤是否有效。
   III期临床试验——将新药和目前常规使用的药物进行比较。
   IV期临床试验——将已通过美国 FDA (食品和药物管理局)批准的药物,在更多肿瘤患者中进行研究。
    加入一项临床试验是有益的。首先,你可以获得最新的肿瘤治疗药品;其次,你将接受到最好的治疗方案;第三,你的治疗结果(好和不好)都会得到严谨的追踪;第四,你可以帮助到未来身患肿瘤的其他人。
    当然,加入临床试验也是有风险的。与其他的检测和治疗一样,临床试验过程中可能有副作用;检测或治疗也可能无效。同时,还要去医院更多次,并要在一些文件上签字。
    要加入一项临床试验,必须达到试验要求的标准。在临床试验中,患者一般都具有相同的肿瘤病情及身体状况。这是为了确保肿瘤的进展可以归因于治疗,而不是因为患者之间的差异。
    加入前,你要签署一份知情同意书。这份知情同意书会详细描述该项研究的细节,包含风险和获益等多种内容。
    问你的医生是否有正在招募的临床试验可以加入。你可以参与你所在医院或其他治疗中心的临床试验。你还可以通过本书第5部分中列出的网站链接参加临床试验。

9.小结
a.化疗终止了肿瘤细胞的生命周期,因此肿瘤不再生长。
b.有些激素对肿瘤有效,可能会与化疗同时使用。
c.有两种靶向药物用于治疗DLBCL。利妥昔单抗可使免疫系统攻击和摧毁肿瘤细胞。Brentuximab vedotin将化疗药物带至淋巴瘤细胞然后释放自带的化疗药物进行攻击。
d.来那度胺是免疫调节剂,它通过调节免疫或其他方式来治疗DLBCL。
e.放疗能杀死肿瘤细胞,并阻止新的肿瘤细胞生长。
f.干细胞移植治疗肿瘤的机理:破坏骨髓和肿瘤,然后植入健康的干细胞。
g.临床试验给患者提供最新研发的、但是常规医疗途径无法获取的检测和治疗方法。而这些新的方法可能在未来被 FDA 批准。
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弥漫大B患者指南2016版-4-治疗方案及流程

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一、治疗方案
    治疗DLBCL时需要联合使用多种药物。下面列出了每个治疗方案的缩写,后面是每种药的名称。
CEOP(环磷酰胺、依托泊苷、长春新碱、泼尼松)
CEPP(环磷酰胺、依托泊苷、泼尼松、丙卡巴肼)
DHAP(地塞米松、顺铂、阿糖胞苷)
剂量调整的EPOCH(依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、阿霉素)
ESHAP(依托泊苷、甲泼尼龙、阿糖胞苷、顺铂)
GDP(吉西他滨、地塞米松、(顺铂或卡铂))
GemOx(吉西他滨、奥沙利铂)
ICE(异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷)
MINE(美司钠、奥沙利铂、米托蒽醌、依托泊苷)
R-CHOP(利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)
R-CEOP(利妥昔单抗、环磷酰胺、依托泊苷、长春新碱、泼尼松)
R-CEPP(利妥昔单抗、环磷酰胺、依托泊苷、泼尼松、丙卡巴肼)
R-CDOP(利妥昔单抗、环磷酰胺、脂质体阿霉素、长春新碱、泼尼松)
R-CODOX-M/R-IVAC(利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、甲氨蝶呤/异环磷酰胺、依托泊苷、阿糖胞苷)
RGCVP(利妥昔单抗、吉西他滨、环磷酰胺、长春新碱、泼尼松龙)
R-Hyper-CVAD(环磷酰胺、长春新碱、阿霉素及地塞米松与高剂量甲氨蝶呤及阿糖胞苷交替+利妥昔单抗)
    在化疗期间及化疗后,可能需要防治相关并发症,这也是支持治疗的一部分。并发症包括肿瘤溶解综合征、病毒激活及机会性感染等,治疗过程中或治疗后出现的不适,请告诉你的医生。

双重打击淋巴瘤
    具有MYC重排和BCL2或BCL6重排的DLBCL被称为“双重打击”淋巴瘤。
    双重打击淋巴瘤的标准治疗还不明确,NCCN的专家推荐此类患者参与临床试验。NCCN成员机构推荐的方案包括DA-EPOCH加利妥昔单抗、R-Hyper-CVAD以及R-CODOX-M/R-IVAC。R-CHOP方案的效果不好。药物治疗后,可考虑干细胞移植,然而,移植的疗效尚待进一步研究。

4.1    I期和II期的治疗
    图表4.1.1 是Ⅰ、Ⅱ期淋巴瘤的治疗选择之一。此选择包括加利妥昔单抗的化疗,后续的放疗。化疗共6个疗程。对于不适宜化疗的患者可考虑行侵犯部位的放疗。
    有些化疗方案可能对你的身体造成伤害。因此,化疗方案的选择取决于你的身体状况及年龄。如果你的身体状态好,初始治疗方案选择R-CHOP。如果你有心脏病或状态差,你的治疗方案可选择含有利妥昔单抗的R-COPP、R-CDOP、R-DA-EPOCH、R-CEOP及R-GCVP。如果你的年龄超过80岁,并且患有多种基础病,可选择R-GCVP、R-mini-CHOP方案。
    在化疗结束8周后,需要通过影像学检查以评价治疗效果,PET/CT是非常好的检查手段。
    检查结果决定下一步的治疗。如果病灶消失,则不需要改变治疗计划,也可以选择继续放疗。
    如果病灶变小,可通过活检以明确病灶中是否还残留肿瘤。如果未发现残留肿瘤,可进行放疗。如果发现残留肿瘤或未行活检,你有以下三个选择:大剂量放疗、干细胞移植后加或不加放疗,以及进入临床试验。
    如果影像学检查提示肿瘤大小不变或增大,阅读第4.3部分的治疗方案。如果你不继续化疗,放疗也可作为一种选择。
  
   图表4.1.2 是Ⅰ、Ⅱ期淋巴瘤的第二种治疗选择,包括单纯的化疗加利妥昔单抗,化疗6个疗程。
  

    有些化疗方案可能对你的身体造成伤害。因此,化疗方案的选择取决于你的身体状况及年龄。如果你的身体状态好,初始治疗方案选择R-CHOP。如果你存在心脏病或健康状态差,你的治疗方案可选择含有利妥昔单抗的R-COPP、R-CDOP、R-DA-EPOCH、R-CEOP及R-GCVP。如果你的年龄超过80岁,并且患有多种基础病,可选择R-GCVP、R-mini-CHOP方案。
    3至4疗程化疗后,通过影像学检查进行疗效评估,评估放在药物治疗结束至少8周后进行。PET/CT被认为是评估疗效非常好的影像学检查手段。
    疗效评估结果决定下一步的治疗。如果病灶消失或变小,继续原治疗计划,共完成6个疗程的化疗。
    如果病灶大小不变或增大,可通过活检明确病灶中是否残留有淋巴瘤。如果没有发现残留淋巴瘤,完成6个疗程的化疗。如果发现残留淋巴瘤或未行活检,阅读第4.3部分的治疗方案。如果不继续化疗的,可选择放疗。

   
    图表4.1.3 是肿块较小的Ⅰ、Ⅱ期淋巴瘤的第3种治疗选择。较小的肿块指肿块直径小于7.5cm。治疗选择包括化疗加利妥昔单抗,继之以放疗。化疗进行3疗程。
    有些化疗方案可能对你的身体造成伤害。因此,化疗方案的选择取决于你的身体状况及年龄。如果你的身体状态好,初始治疗方案选择R-CHOP。如果你存在心脏病或健康情况较差,你的治疗方案可选择带有R-COPP、R-CDOP、R-DA-EPOCH、R-CEOP及R-GCVP。如果你的年龄超过80岁,并且患有多种基础病,可选择R-GCVP、R-mini-CHOP方案。
    在化疗结束8周后需要通过影像学检查来评估治疗效果,PET/CT被认为是非常好的检查手段。
    检查结果决定下一步的治疗。如果病灶消失,不需要改变治疗计划。下一步可做放疗。
    如果病灶变小,可通过活检以明确病灶中是否还残留肿瘤。如果未发现残留肿瘤,可行放疗。如果发现残留肿瘤或未行活检,你有两个选择:高剂量放疗,以及进入临床试验。
    如果影像学检查提示肿瘤大小不变或增大,阅读第4.3部分的治疗方案。如果你不继续接受化疗,放疗也可作为一种选择。
  

   图表4.1.4 列出了Ⅰ、Ⅱ期治疗结束后的随访时间表。后续的随访时间表包括病史、体检、实验室及影像学检查,已列于图表中。一旦出现肿瘤迹象应随时复查。如果病灶再次出现,需要行活检以证实是否为肿瘤。如果证实为肿瘤,阅读4.3部分以获知治疗选择。
  

4.2   III、IV期的治疗
    图表4.2.1 列出了III或IV期DLBCL的初始治疗方案,包括6个周期化疗联合利妥昔单抗。第二个选择是参加临床试验。
     一些化疗可能会损害你的健康。因此,你当前的健康状况和年龄会影响你的化疗方案的选择。如果你的健康状况良好,选择R-CHOP方案治疗。如果你有心脏问题或者体弱,你的选择包括R-COPP,R-CDOP,R-DA-EPOCH,R-CEOP和R-GCVP。如果你的年龄超过80岁,并有多种健康问题,则选择R-GCVP和R-mini-CHOP方案。
    有时DLBCL会扩散进入中枢神经系统(包括大脑和脊髓),此时则要在上述方案中加入其他抗肿瘤药物。淋巴瘤侵犯中枢神经时最常使用的药物是甲氨蝶呤。大脑表面膜的最内层是所谓的软脑膜。如果肿瘤细胞已经扩散到软脑膜上,治疗选择包括甲氨蝶呤和阿糖胞苷。
    2至4个化疗周期后应该做检查来评估治疗效果,至少要在治疗后8周才能进行。评估时要做影像学检查, PET/CT非常有用。
    根据评估结果来制定接下来的治疗方案。如果肿瘤消失或变小,则继续完成6个疗程化疗,另一个选择是参加临床试验。
    如果原有肿瘤看起来没有变化或更大(译者注:原文如此),可再次活检,以确认是否为肿瘤。如果并没有发现淋巴瘤的证据,那么继续完成6个疗程化疗。另一种选择是加入临床试验。如果活检发现仍然为淋巴瘤或未做活检,阅读4.3部分来选择治疗方案。如果不能接受化疗,可以选择放射治疗。

    图表4.2.2 是III或IV期初始治疗有效后的流程列表。如果一线治疗完成后,通过检查发现肿瘤消失或者明显缩小,此时的一种选择是 “观察与等待”,即过一段时间后再评估肿瘤是否生长。第二个选择是对曾经发生大包块淋巴瘤的部位进行放疗。第三种选择是用自体造血干细胞移植巩固治疗,对于某些人来说肿瘤复发可能性较高,移植巩固治疗的目标是杀死可能残留的肿瘤细胞。
  


图表4.2.3 列出了III或IV期肿瘤治疗结束后需要随访的项目。其中包括病史,身体检查,以及实验室和影像学检查。表格中也列出了随访时要做的影像学检查。如肿瘤有复发的迹象时,则随时检查。如果肿瘤复发,则需要进行活检来确诊是否为肿瘤复发。如果病理检查确认为肿瘤复发,则阅读4.3部分的治疗选择。
  
4.3 复发难治淋巴瘤的治疗方案
    4.3部分给出了肿瘤在一线治疗之后没有反应或者复发的处理流程。根据是否计划行干细胞移植,将治疗分为两个方向。如果计划移植,读表4.3.1获取更多信息。如果不考虑移植,读表4.3.2中列出的选项。
    表4.3.1 列举了计划行干细胞移植的难治或复发性肿瘤的治疗。应该用化疗作为起始治疗,可以加利妥昔单抗。在图表中列出的方案没有优劣之分。
      用于治疗中枢神经系统疾病的其它药物也被添加进来。大多数中枢神经系统淋巴瘤可用甲氨蝶呤治疗,有时利妥昔单抗或阿糖胞苷也可以使用。大脑表面膜最内层是软脑膜。如果肿瘤细胞已经扩散到软脑膜,治疗要包括甲氨蝶呤和阿糖胞苷。
    化疗后要检查,以评估治疗的效果,检查至少要在治疗后8周才进行。影像学评估是最常用的,已经证明PET / CT对制定下一步治疗计划非常有用。如果肿瘤消失或缩小,有3种治疗选择。第一是用自体干细胞移植治疗,目的是杀死残留肿瘤细胞并保持不复发。第二选择是临床试验,对于某些人来说第三选择是异基因造血干细胞移植,如果考虑异基因造血干细胞移植,请向你的医生咨询。
    放射治疗可改善移植的结果,在移植前可以对侵犯部位进行放射治疗。此外,曾发生肿瘤的地方可以在移植前后接受更多剂量的放射治疗。
    如果肿瘤看起来没有变化或更大,有四个选择。第一个选择是参加临床试验。第二个选择是按表4.3.1所示方案之一治疗(换方案)。第三个选择是局部放射治疗,以缓解症状。缓解症状是支持治疗的一部分。第四个选择是除放疗外的支持治疗。

    表4.3.2 列出了难治或者复发淋巴瘤,不考虑干细胞移植的处理流程。如果能加入临床试验则加入临床试验。如果不能,按图表4.3.2所列举的治疗方案治疗。对于侵犯中枢神经系统的淋巴瘤,将加用其他药物如甲氨蝶呤。第三个选择是肿块放疗以缓解症状。缓解症状是支持治疗的一部分。第四个选择是除放疗外的支持治疗。
  

小 结
• DLBCL一线治疗方案的选择是基于肿瘤分期进行的。
• I期和II期的肿瘤往往接受6个周期的利妥昔单抗+化疗,随后放疗。另一个选择是仅通过化疗和利妥昔单抗治疗。淋巴瘤包块较小时, 3个周期的治疗可能足矣。
•Ⅲ期和Ⅳ期往往使用6个疗程的利妥昔单抗+化疗。第二个选择是参加临床试验。如果6周期治疗有效,可能会进一步行放疗或干细胞移植。
•基于是否行干细胞移植,复发难治肿瘤的治疗选择有所不同。
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弥漫大B患者指南2016版--附录:医学名词

医学名词
肾上腺:分泌激素的重要器官之一,位于两侧肾脏的上端。
异基因造血干细胞移植:淋巴瘤治疗的一种办法,移植时先清除患者体内的恶性细胞,再使用健康的供者造血干细胞替代原有造血。
麻醉:通过药物或其他方法使病人全身或局部暂时失去感觉,以达到无痛的目的,为手术治疗或者其它医疗检查提供条件。
抗体:也叫免疫球蛋白,由血液中的淋巴细胞生成,能阻止感染
自体干细胞移植:也被称为HDT / ASCR(自体造血干细胞支持下的大剂量化疗)。先清除患者体内恶性细胞和原有造血,再将预先保存的患者自身健康造血干细胞输入体内,重新恢复造血。
抗原:刺激机体免疫系统产生反应的物质。
B症状:淋巴瘤的全身症状,包括发热,非节食情况下的消瘦,入睡后出汗。
B细胞:B淋巴细胞的简称。
β-2微球蛋白:细胞所产生的一种小分子蛋白。
活检:取出小块病变组织或少量体液,以检查是否有病变。
骨髓:疏松的海绵样组织,位于大多数的骨内,具有造血功能。
骨髓抽吸:抽取少量的骨髓用于疾病的检测。
骨髓活检:用特制的穿刺针取一小块骨和骨髓,来检测是否患病。
肿瘤分期:对肿瘤的范围和大小作出评估,能预测治疗效果。
化疗:利用化学药物阻止肿瘤的生长。
染色体:细胞内的遗传物质,呈链状。
乳糜液:从肠道吸收进入淋巴系统的含有脂肪的液体
临床试验:评估检查或治疗的安全性或疗效的试验。
全血细胞计数(CBC):检测血液中的血细胞数目。
生化指标:用来检测血液中多达14种化学物质。
CT:用x线来观测身体某个部位结构的检查方法。
巩固治疗:杀死残留肿瘤细胞的进一步治疗。
造影剂:一种染料,影像学检查时,将其注入身体,以得到更清晰的图像。
脱氧核糖核酸(DNA):细胞内的一种链状分子,包含生成和控制细胞的编码。
诊断:判断是否患有某种疾病。
膈肌:位于胸腔内、肺下方,可以帮助一个人呼吸。
白细胞分类:计算血液中不同白细胞的比例及数目。
双重打击淋巴瘤:MYC基因和BCL-2或BCL-6基因重排
超声心动图:应用超声波来探查心脏结构。
体外放射治疗(EBRT):用设备将放射线照射到身体的某个部位的治疗方法。
生殖专家:帮助男或女生育的专家。
流式细胞仪:识别带有某种标记的细胞的机器。
荧光原位杂交(FISH):使用特殊染料来监测是否有异常的染色体。
四维计算机断层扫描(4D-CT):可以显示器官运动的CT扫描。
基因:细胞内控制细胞生长和功能的指令,由特定序列的DNA链组成。
基因重排:两个基因的某一部分连接起来,形成新的基因。
全身麻醉:通过药物控制患者的清醒程度。
生发中心:接触到病原体后,淋巴器官内临时生成的一种结构。
生发中心B细胞(GCB):位于淋巴器官生发中心内的B细胞。
人类白细胞抗原(HLA)配型:抽血化验,以鉴别细胞表面的独特标记。
图像引导放射治疗(IGRT):一种放疗方法,在放疗过程中行影像学检测,以更好的靶向肿瘤。
影像检查:拍摄身体内部结构的方法。
免疫系统:机体抵抗外来异物入侵的屏障。
免疫组织化学(IHC):对细胞进行染色,以判断细胞的类型。
免疫调节剂:一类用来调节身体免疫系统的某些部分的药物。
调强放射治疗(IMRT):根据组织的不同形状使用不同强度的射线束来进行放疗。
国际预后指数(IPI):用于预测弥漫性大B淋巴瘤的治疗结局的评分系统。
侵犯部位的放射治疗(ISRT):用射线照射淋巴瘤及其周围。
核型:使用显微镜来检查细胞的染色体是否有异常。
肾:人体内的重要器官,用于清除血液中的废物,帮助控制血压,并帮助制造红细胞。
乳酸脱氢酶:帮助细胞生产能量的蛋白质。
肝:清除血液中的废物,帮助消化食物的器官
局部麻醉:通过药物使身体某一小片区域丧失感觉。
腰穿:将一根细针插入下背部脊柱骨间的缝隙,并进入脊髓周围,获取脑脊液行检测,或向脑脊液中注入药物。
淋巴:在淋巴管中流动的液体。
淋巴结:分布于整个身体,能对抗外来病原体的人体结构。
淋巴系统:收集和输送淋巴液的网络,能杀灭致病菌。
淋巴细胞:保护身体免受疾病的细胞,属于白细胞中的一种。
淋巴瘤:起源于淋巴细胞的肿瘤。
磁共振成像(MRI):使用磁场和无线电波得到人体内部图片的检查方法。
病史:患病经历和迄今为止所用过的药物。
单克隆抗体:一种人造抗体,能附着在肿瘤细胞上。
自然杀伤(NK)细胞:淋巴细胞中的一种亚型。
体能评分:评价一个人日常活动的能力。
体检:检查身体是否有异常表现。
PET/CT:使用放射性物质和X射线来查看器官和组织的形状和功能。
质子治疗:使用质子治疗疾病的放射治疗。也叫强子疗法。
放射治疗:使用辐射来治疗癌症。
区域麻醉:用药物让身体一部分的感觉短期消失,不影响意识的清醒。
镇静剂:帮助一个人放松或者入睡的药物。
副作用:治疗作用以外的身体或情绪反应。
脾:一个位于胃的左侧、能帮助身体防御疾病的器官。
干细胞移植:摧毁原有骨髓,再将健康的血液干细胞输入体内,重新建立造血。
类固醇:一种用于减轻红肿热痛的药物,还能杀死淋巴瘤细胞。
支持治疗:减轻肿瘤或肿瘤治疗所引起的不适。
靶向治疗:通过某种特定途径,阻止肿瘤细胞生长的药物
T细胞:淋巴细胞中的一种。
三维适形放射治疗(3D-CRT):使用与肿瘤形状相匹配的射线束来治疗肿瘤。
胸腺:位于胸骨后面的腺体。
三重打击淋巴瘤:MYC基因,BCL2,BCL6重排同时存在。
肿瘤溶解综合征:许多肿瘤细胞快速死亡,并释放其内容物进入血液,从而损害肾脏和其他器官。
超声:利用声波探测并取得身体内部结构的图片。
尿酸:细胞破裂后,人体内所形成并释放到血液中的一种化学物质。

医学英语缩写语
3D-CRT:三维适形放射治疗
4D-CT:四维计算机断层扫描
DLBCL:弥漫性大B细胞淋巴瘤
DNA:脱氧核糖核酸
EBRT:体外放射治疗
ECOG:东部肿瘤协作组
FDA:美国食品和药物管理局
FISH:荧光原位杂交
GCB:生发中心B细胞
GVHD:移植物抗宿主病
GVT:移植物抗肿瘤
HDT/ASCR:大剂量化疗联合自体干细胞解救
HLA:人白细胞抗原
IGRT:图像引导的放射治疗
IHC:免疫组化
IMRT:调强放射治疗
IPI:国际预后指数
ISRT:累及部位的放射治疗
MRI:磁共振成像
NK细胞:自然杀伤细胞
PET:正电子发射断层扫描----------------
全文翻译结束。如原文更新,我们也将在公众号及时更新此内容
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