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2岁女童急淋B残留的问题

战士,您好!
孩子2岁,女。6月5日确诊急淋B,入院测各种基因、染色体均未见异常,血常规白细胞<10×10∧9,血小板14,血红蛋白70左右。无其他中高危因素,初诊按标危进行治疗。

在国内正规血液病医院化疗,按照2015方案进行诱导治疗,给予柔红霉素,泼尼松,培门冬,长春地辛治疗,期间血常规检查一直未达到临床缓解,最严重时骨髓抑制中性粒为0,多次输红细胞和血小板,第19天骨髓穿刺做流式检查提示残留1.8%,升级中危,再次给予长春地辛,柔红霉素,培门冬加强治疗一次,用药后3天血象开始升高,不到一个星期达到临床缓解,但是一直未做骨穿检查,不知骨髓残留如何。

因加强疗后发热,考虑真菌感染,抗真菌治疗后二疗推迟9天才上,当时血常规检查白细胞7.5、中性粒5.7,都恢复到正常值,血红蛋白102,血小板>600。第二疗为环磷酰胺、阿糖胞苷、巯嘌呤,目前2疗结束第4天,血常规白细胞2.46,中性粒1.36,血红蛋白69,血小板88。

我想问问:
1. 19天残留1.8是个什么严重程度?(一起治疗的病友大多<1%,定标危,个别>5%,如果化疗期间骨髓抑制严重,正常细胞都打没了,但是残留还那么高,是不是原发耐药的可能性大?)
2. 我们19天骨穿流式检查共检查到22万个细胞,其他病友40多万个细胞。如果骨穿抽取骨髓液体积是恒定的,为什么细胞总数相差那么多?孩子的年龄、骨髓抑制程度对这个数有很大影响吗?抽取细胞总数少,对残留结果有影响吗?
3. 加强疗后血象恢复很好,是不是提示达到缓解了,这种情况下骨穿残留阳性的可能性大吗?
4. 孩子因为真菌治疗导致2疗推迟9天,对下一次骨穿危险分层及预后影响很大吗?理论上无法做46天骨穿,推迟的穿刺结果有意义吗?
5. 如果孩子第二次骨穿流式检查残留阴性,预后怎样?

非常不好意思,问了您这么多奇葩问题!原谅我的无知,谢谢您!

和我们家差不多,我们也是19天MRD>1%升到中危,2015方案里19天标升中应该是立即补打一针培门冬,不打柔红的。同时19天MRD>1%的会插入一次CAT。我们当时也是因为感染推迟上药过。D46的骨穿推迟了一周多才做,结果还没转阴。最后大剂量甲氨蝶呤前才转阴的。

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    请问你家宝宝几岁?二疗上的全量吗?我看这边不少宝宝因为一疗血象恢复不佳,二疗给予半量药物,应该会影响二次穿刺结果。
这边主治医师说现在按中危走,绝大部分孩子下次做骨穿应该可以达到缓解,但是这边很多孩子没有在绝对46天进行穿刺,也就是说二疗完了一周左右出院,等做三疗当日做骨穿,以那个结果为准定危险分层。
和指南上不太一样,不知道这样对预后有影响吗?是否为了增加缓解率?或者方便周转床位。毕竟,骨髓抑制太厉害可能会对结果有影响。

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    请问你说的mrd>1%给予CAT治疗指的是环磷酰胺、阿糖胞苷、6巯基嘌呤吧?这个是我们二疗的药物。


我们的方案是:
诱导治疗――地塞米松   静脉点滴4天
                    泼尼松      口服28天
                    培门冬      皮下注射一次
                   柔红霉素   静脉点滴一次
                   长春地辛   静脉点滴 每周一次(大概用了三周我记得)

19天穿刺后升级中危,加强治疗一次――柔红霉素  静脉点滴1次
                                                            培门冬      皮下注射1次
                                                            长春地辛   静脉点滴1次

因肺部感染,二疗推迟,血象恢复较好,二疗上全量――巯嘌呤   口服7天
                                                                                   环磷酰胺  静脉点滴一次
                                                                                   阿糖胞苷  皮下注射12小时一次,用了7天

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我们三岁,二疗时也也是因为骨髓抑制减药量了。并且是二疗结束后一周多才做的骨穿,实际都五十多天了。不过方案里说过最多不要偏差十天以上。我觉得这个和阿糖胞苷的半衰期有关,七天的阿糖胞苷打完要过一周多才能把血项压到低点。还有,你说的缓解是指MRD转阴吗?我记得Dr.pui有个访谈里提到过一般19天没降到1%以下的,46天也很难转阴。所以这也是方案final版相对于初版时增加了一次CAT疗程,专门针对19天缓解不佳的患儿。

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看你这个方案和我们的稍有差别,药物基本上是一致的,比如窗口期四天的地塞米松我们是口服,长春地辛我们是推注。柔红我们是在第五天和第十二天静脉滴注两次,升中危后立即补了一针培门冬。二疗和多插入的CAT里都没用柔红,培门冬在插入的CAT里用了。
我说的CAT就是指环磷酰胺,阿糖胞苷,巯嘌呤的疗程。其中阿糖胞苷是连用七天,十二小时一次共十四次。

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我们家宝宝情况更奇葩,D15骨穿报告形态学4%,流式细胞监测38%,弄的我都懵了。

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    目前全国治疗急淋方案也分地域,我们用的天津、上海等20多家大医院联合使用的方案,听说北京和广东那边方案又有不同,不管怎样目的是一样的。

    关于残留对疾病预后的影响我也查过一些资料,当然缓解越早越好,毕竟我不是专业搞这个的,查的资料乐观程度与我们主治医师交代的不太一样,我内心也是不想去承认46天难转阴的事实,所以才来这里寻找信得过的专家,毕竟专家见多识广,没主治医师那么多顾忌,我知道的信息可能更多。身边的病友们中危、高危的人家不愿意跟你聊病情,对于疾病的严重程度,就像避讳复发这个词一样反感。我也没要求孩子能像标危孩子一样预后那么好,只要能稳住中危不升级不耐药的结疗就好了,内心真是害怕极了,这是此刻的心情,

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回复 7# pjlplpl


    流式如果是在正规大医院做的,应该以流式为准。

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你说的20多家医院联合使用的应该就是CCCG-ALL-2015方案。我们也是这个方案。这个方案应该是以St.Jude的方案为基础,结合一些国内外最新的研究数据设计的。St.Jude的官网宣称94%的治愈率了吧,我想即便国内各方面条件差一些80%以上的5年EFS应该是有的。你们现在应该是推迟做D46的骨穿,按方案要求,不超过第55天做就行,然后再看结果吧。D46骨穿只要不超过1%,你就还是维持在中危。

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