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急性髓系白血病m6,请教战士

我妻子今年32岁。2017年7月底查体三系均低,没有症状也没治疗,10月脸色暗黄,10月15日血常规白细胞7红细胞2.5血小板108,血红蛋白94按照贫血吃了补血药。11月15日怀孕60日不发育流产。11月28日血常规白细胞4.47红细胞2.88血红蛋白106血小板30。连续三天查血常规血小板最低27。
12月6日骨髓报告:骨髓细胞增生极度活跃,以原始细胞为主。占25.5。细胞多呈病理样畸形,胞体大,包浆丰富,浆内可见细小紫红色颗粒及奥氏小体,核多呈扭曲,折叠,核染色质疏松网状,核仁大,多1-2个,pox染色:阴性——阳性,粒巨两系增生低下,红细胞增生活跃占61%,以中晚幼红细胞为主。淋巴细胞占5%未见异常。
血片:原始细胞31%.pox染色:阳性,符合m5?m6?。
免疫分型:可见18.8的髓系原始细胞。有核红细胞明显升高,cd34+细胞占有核细胞总数18.8%.免疫表型cd34+cd117+cd33+cd33+hla-dr+cd38+cd13+cd7+cd56+部分,mpo-cd19-cd10-cd16-cd15-cd11b-有核红细胞相对比例明显升高,占有核细胞总数61.2%
aml常见基因突变显示cebpa双突变。
染色体46,xx,add(9)(q22)[7]/46,xx,[3]明确诊断m6。
一疗cag方案治疗(阿克林霉素20mg d1-4;阿糖胞苷200mgd1-7)化疗。化疗后骨髓象:原始细胞5%,有核红细胞20%2018年1月5日复查骨髓象:红系占43.3%(早幼红1%中幼红16.5%晚幼红26%),原幼单核细胞3%二疗cag方案。三疗前检测cebpa转阴。染色体核型46xx,inv(9)(p12q13)c[20]。)三疗米托蒽醌+中剂量阿糖胞苷9g。化疗后出现严重骨髓抑制。患者与弟弟配型5个点半相合。济南军区总医院医生建议移植。济宁市人民医院医生建议化疗。恳请战士分析一下我们移植还是化疗哪个方案更好?

另外17种融合基因阴性。

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此前的化疗都是哪里进行的?
后续的治疗应该选择继续规范化疗还是异基因干细胞移植,这就涉及到增加评价病人的预后或者说如何评定病情的危险度。按理说,有cebpa双突变的急性髓系白血病应该是预后良好的,但是两个疗程结束后获得缓解了居然染色体核型还有明显的克隆性异常,而且还是和初诊时不一样的核型,令人费解。我没有理由怀疑一定是检测错误,但是确实没有听说过这样的现象。
如果没法通过第三方可靠的实验室复核,那么,如果有合适的全相合供者和足够的经费的话,我不反对做异基因干细胞移植。
博学而后成医   厚德而后为医   谨慎而后行医〔建议咨询者看看“发咨询帖子须知”等置顶的帖子〕(我在这里可以帮助经治医生就诊疗问题做一些解释工作,但是不可能替代经治医生,没法回答详细诊疗方案)

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感谢战士!辛苦您了。
诊断和三次化疗是在济南军区总医院治疗的。检测是济南金域医学检验中心。
三疗米托蒽醌+中等剂量阿糖胞苷9g 三天。四天出院,
疗后5天脖子上很多出血点,
疗后7天高烧39.7度。
疗后9天血常规白细胞0.05中性粒细胞0单核0血小板1血红蛋白82红细胞2.59。
情况紧急,济南用血紧张,来本地济宁人民医院。高烧持续疗后15天,(8天)。
疗后15天细胞涨了一点,白0.23中性粒0.05单核0.03淋巴细胞0.15红细胞2.53血小板26。

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补充一下化疗后的染色体检测结果解释   所分析细胞中一条9号染色体倒位为体质核型改变

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染色体核型46xx,inv(9)(p12q13)c[20],这个结果好像不是一条9号染色体倒位呀?后面的[20]意思是分析的20个中期分裂相都是这种核型呀?再说,如果是体质核型改变,初诊时怎么一个也没有看到呢?当然,细胞遗传学方面我不专业,我的疑问不表示他们的解释是错的。
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战士,您好!
初诊时染色体的解析        所分析细胞中部分细胞存在9号染色体长臂附加未知来源片段。
我们的第三疗实在太凶险了。济南军区总医院医保限制用药,该输液的改成口服了。三天疗程四天出院,后期出现这么严重的骨髓抑制并发感染。不敢去了。省内异地还要开转诊。各种求爷爷告奶奶不给开。家里只有十几万存款。半相合高配5个点,各种风险。
本地济宁人民医院药品限制的倒不严。是和天津血研所合作的。这边的医生按预后良好组对待。下一疗用大剂量阿糖胞苷。
我想咨询您,
如果选择继续规范化疗,一般需要几次中大剂量的化疗?
如果残留阴性,需要几个疗程结疗?
像这种血象掉这么低对控制肿瘤有好处吗?

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急性髓系白血病完全缓解后的巩固强化治疗,中大剂量的阿糖胞苷的方案通常至少3个疗程。
如果是按照预后良好的AML对待,缓解后巩固强化化疗强度足够的话,通常总疗程至少6个疗程(包括最初的诱导化疗)。
血细胞掉得很低和抗肿瘤治疗疗效没有必然的关联,这样强度的化疗,必然会有明显的血液学毒性的。
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战士,您好!
    又来麻烦您!
   俺媳妇12月6日确诊m6。骨穿结果25.5%原始细胞,红系占60%。血片:31%。
流式18.8%的髓系原始细胞。基因突变:cebpa双突变,染色体add(9)。
一疗CAG方案,骨穿结果缓解,之后血象也基本正常。
二疗CAG方案。二疗血象恢复正常后cebpa转阴。染色体inv(9)(p12q13)c[20].
三疗米托蒽醌+阿糖胞苷9g。停药后31天,骨穿三系低增生,检测cebpa阴性,染色体46xx[11]。残留0.22%。
四疗24g国产阿糖胞苷三天     (距上次停药38天,血象才基本正常)  停药第5天中性粒细胞为0。发热38.1,用的亚胺培南,只缓解了两天。之后高烧39度,又加了去甲万古霉素,无效。
血培养未培养出需氧菌。真菌d葡聚糖阴性,真菌GM试验0.9为阳性。CT双肺炎症,双肺间质性改变。结核DNA阴性。支原体,衣原体,腺病毒阴性,呼吸道合胞病毒抗体阳性。EB病毒,巨细胞病毒,弓形体阴性
化疗后12天停了亚胺培南和去甲万古霉素。加了两性霉素b和头孢哌酮钠舒巴坦钠,阿米卡星。复方磺胺甲恶唑。
化疗后14天加了泊沙康唑。
化疗后15天中性粒细胞涨到0.12。
化疗后16天体温36.5°,不再发烧。
化疗后18天复查CT,比上次CT好转。
患者无咳嗽,无痰。本地医生不确定是否为真菌感染。
请问战士,俺媳妇肺炎是化疗药引起的还是感染呢?
鉴于本次化疗抑制期长,主任说下次化疗不再用大剂量阿糖胞苷,用别的方案,我有些担心剂量小了不利于治愈。您有没有好的建议呢?

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首先考虑是继发了感染,化疗药导致的肺部损伤的可能性很小,我没有理由怀疑是药物性肺损伤。
你没有提供详细的时间。从“化疗后15天中性粒细胞涨到0.12”,似乎骨髓抑制时间也不算特别的长,大剂量化疗停化疗后2周多造血开始恢复,这种情况不是很少见。
当然,毕竟造血恢复也不是很快,这种剂量强度的化疗,多数会在停化疗后10天~2周之间造血开始恢复。可能不仅仅是造血恢复慢了点,而且因为感染比较严重,所以,经治医生有点不太敢再用这个剂量强度的强化方案,这种想法也是可以理解。医生制定治疗方案,不能一味追求疗效,还得兼顾安全性。你的担心也是可以理解的,但是最终还得由经治医生和你们家属沟通,我没法给你很明确的建议。如果我建议用大剂量,我也不敢保证下一次是否能顺利一点、会不会发生致命的并发症。如果这个医院血液科有层流病房或者层流病床可以提供更好的化疗后骨髓抑制期的环境保护,我觉得还是可以用大剂量的化疗的。
不是我经治的,不便在网上提出很具体的治疗建议,只能这样帮经治医生给你解释解释。
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