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请教战士,我母亲M2化疗5次后复发,FLAG不缓解并且外周血有原始细胞

尊敬的战士老师,您好!
经常看您对病友的回复留言,学到了不少知识,非常感谢,同时也非常钦佩您高尚的品格!
汇报下我母亲的情况及治疗经过:
一、基本情况
女,去年发病时62岁。155cm,55kg。既往体健,无基础病。2016年8月左右有面色发黄,未引起重视。进入2017年后,逐渐产生疲劳感,曾有一过性的重度疲劳,很快恢复。2017年4月拔牙后面颊肿胀数日未消,行血常规检查,结果为三系减少:白细胞0.96,血红蛋白59g/L,血小板22。4月19日入住徐州当地医院,检查结果:
1.骨穿:血片无异常。骨髓片:粒系增多,以原始细胞为主,占35%,胞体圆形,胞浆量少,核圆形,核染色质细致,核仁可见。红系比例升高,淋巴细胞减少,巨核未发现,血小板散在少见。诊断意见:AML-M2a。
2.融合基因:29项融合基因全阴性。
3.免疫表型:异常细胞群占有核细胞的30.9%,表达CD13,CD33,CD117,CD38,部分表达HLA-DR,CD34,CD7,MPO。
4.染色体:46,XX[10],正常核型。
5.基因突变:NPM1,C-Kit,FLT-3,CEBPA四项基因全阴性。
二、治疗经过
1.第一疗程(2017年4月25日-31日):IA:伊达比星10mg/d,1~3d;阿糖胞苷100mg/d,1~7d。一疗后完全缓解,骨穿具体为:原始粒0.5%,早幼粒0.5%。MRD:CD45dimCD117+HLA-DR+为0.5706。
2.第二疗程(6月2日-6月7日):方案同一疗。结果:原始粒0.5%,早幼粒0.5%。MRD:CD45dimCD117+为3.1340%,CD45dimCD117+HLA-DR+CD56—CD19—CD15+CD34为0.9790%。
3.第三疗程(7月10日-7月14日):米托蒽醌10mg,d1、d3;阿糖胞苷1g,早晚8点,1~5。结果:原始粒2%,早幼粒1%。MRD:CD45dimCD117+为0.4140%,CD45dimCD117+HLA-DR+CD56—CD19为0.1830%。Wt1基因定量为0.17%。
4.第四疗程(8月25日-8月29日):吡柔比星10mg,d1、d3;阿糖胞苷1g,早晚8点,1~5d。结果:原始粒0.5%,早幼粒0.5%。MRD:CD45dimCD117+为1.1950%,CD45dimCD117+HLA-DR+CD56—CD19—CD11b-CD7-为0.1888%。
5.第五疗程(11月8日-11月10日):阿糖胞苷3g,早晚8点,1~3d。
6.五疗后出院,未查骨髓。两周一次查血常规。1月19日查血常规:白细胞4.75,血小板69,随即入院,当日骨穿结果:原始粒8%,早幼粒2%。
医生最初考虑两个方案:FLAG或者CAG+地西他滨。最终选择FLAG。由于肺部感染,化疗前打了两个星期的卡泊芬净,耽误了治疗。化疗时间:2月6日-10日。从化疗开始直到现在,粒细胞刺激因子就没停过,每天一针。血常规曾在化疗结束后第13天小幅上涨,后下降。3月1日白细胞1.3,中性粒0.6(两天前0.9),骨穿结果:原始细胞62%,血片原始细胞2%。全面复发。
请教战士,接下来我们该怎么做?强移、中药、换方案继续化疗?请您指点迷津,辛苦您了,谢谢!

这种情况,继续化疗或者中药治疗肯定是没有希望获得治愈的,异基因移植是有希望获得治愈,但是成功的希望不大,而且花费很大。除了化疗、移植,针对复发难治的AML,暂时还没有特别好的办法,尽管医学在不断进步中。
我不清楚目前病人的全身情况,应该不会很好,毕竟是刚接受了一个较大强度的化疗。如果情况还不是很差,个人倾向于首选地西他滨联合CAG的方案化疗,如果能完全缓解或者部分缓解,有条件的话可以考虑异基因移植。如果不能缓解,强行移植还做不做就看当时病人的状况和你们的意愿了。
博学而后成医   厚德而后为医   谨慎而后行医〔建议咨询者看看“发咨询帖子须知”等置顶的帖子〕(我在这里可以帮助经治医生就诊疗问题做一些解释工作,但是不可能替代经治医生,没法回答详细诊疗方案)

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谢谢您战士,辛苦了!我母亲现在整体还好,但比较疲乏,有时精神不错。不咳嗽发烧。吃饭正常。复发后选方案谈到CAG+地西他滨时,医生表示可选10mg,10d或者25mg,5d。这两种哪个更合适?他们建议复查骨髓IDH2基因突变,说有靶向药,但我母亲刚做完骨穿,请问您是否有必要复查一下?谢谢!

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我们科里有两种用法,几年来总结的经验,还是25毫克5天的方案疗效更好,当然,对于部分病人的病情,可能更适合10毫克10天的。我倾向于25毫克5天的方案。
你先问问经治医生这个靶向药是否容易得到,多少费用,如果想要是否随时就能得到。这个药国内没有上市,在国外也是临床研究的居多。在没有其他好办法的情况下,如果不难得到,我不反对尝试。
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战士您好!前天刚出院回家,想着要输血小板,今天又办了住院手续,人还暂时在家,打算明天住院。今天我母亲疲劳感很重,说话也有些费劲。口服伏立康唑,今天开始稍有点咳嗽咳痰,不发烧。是不是我们办住院有点太仓促,再等一个周住院更合适一些?还是早点更好?

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既然疲劳感很重,有必要让经治医生检查评估评估是什么原因。我没法在网络上具体评价是否现在应该尽快住院、尽快治疗,这得由经治医生把握。
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感谢您深夜回复!是否疲劳感很重意味着恶性程度高?复发之后时不时就有重度疲劳,能持续约几个小时,尽管当时的红细胞和血红蛋白正常或接近正常。

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疲劳感很重和恶性程度高低或者说和基础疾病(白血病)病情严重程度不是成正比的,没有必然的联系。我没法在这里具体分析判断究竟是什么原因。
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战士老师您好!前天主治说可选CAG+地西他滨或者CLAG,由于您的推荐,我们就很果断选了前者,只是他说地西他滨每天10mg,只用5天。我问为什么不用10天,他说5天和10天差不多。不知是否考虑到FLAG后骨髓受损严重而减量。我妈妈从1月19日发现复发到现在1个月零20天了,FLAG做完也1个月了,血象一直很不好,人很虚弱。明天可能就要上化疗药了,请问您5天和10天真的差别不大吗?我是不是应该找医生要求延长用药时间?

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不能只看用几天,还要看每天的剂量。用5天,每天用10mg,我觉得地西他滨的剂量太小了。当然,经治医生也许他们的经验觉得这个够了。
延长用药天数还不如增加每天的用药剂量。
推荐剂量是每天每平方米体表面积(成人通常在1.5~2平方米)用20mg。
剂量增加了,毒性肯定也相应增加,但是剂量太小了,疗效一般也相应减低。
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