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父亲 急性髓性白血病 伴随肺部感染和反复发烧

父亲今年64岁,今年5月份背部疼痛,去医院做全身检查。发现血液异常,红细胞偏少,白细胞异常多,于是接下来做了脊髓液穿刺。今年5月29号得到结果,初步诊断是急性髓性白血病M4b。以下是分析及特征:
1. 骨髓取材,涂片,染色良好,骨髓小粒(+),脂肪滴(-)。
2. 骨髓有核细胞增生明显活跃,粒红比: 1.26 : 1。
3. 粒系增生减低,占26.5%, 其中原粒占NEC的22.0%,早幼及以下各阶段粒细胞均减少。
4. 红系增生活跃,占21.0%,以晚幼红细胞为主,原始红细胞难见或不见,早幼红细胞少见。成熟红细胞明显大小不均,多数体积较大,嗜多色性红细胞少见。
5. 淋巴细胞占7.0%, 形态正常: 浆细胞未见明显异常。
6.  单核细胞明显增多占44.0%, 以原幼单核细胞增多为主,其中原单站NEC 34.0%,幼单占19.0%。
7. 此类细胞大小不一,核圆,易见凹陷,扭曲,折叠及分叶,核仁较明显,胞质丰富呈灰蓝色,颗粒大小不等。
8. 巨核系增生受抑,血小板减少。
9. POX染色:原单和幼单呈阴性或弱阴性反应,幼稚粒细胞呈阳性或强阳性反应。
诊断及建议:
形态学符合FAB分型中的M4b,建议作细胞免疫分型和遗传学等相关检查。

当时出来的结果我们都不敢相信,于是在6月1号去四川华西医院作更深入的检查。
脊髓液的分析及特征:
1. 骨髓取材无渣,涂片,染色好。
2. 有核细胞分布基本均匀,粒红比为 4.17 : 1。
3. 粒系占75%,其中原粒占23%,形态异常,胞体中等大小,圆形或类圆形,染色质呈细颗粒状,核仁1-2个,胞浆量适中,染蓝色,部分可见空泡。
4. 红系占18%,除原红外各阶段细胞均查见,以中晚幼为主。成熟红细胞大小基本均一,中心淡染色区稍大。
5. 淋巴细胞占7%。
6. 全片仅见巨核细胞2个,散在血小板难见。
意见建议:
目前骨髓原粒23%,形态学考虑AML-M2,请结合近期血象,组化,流式等检查和临床。

我们比较困惑的是为什么时间只隔了3天的检查结果显示差异巨大。
同时父亲还作了基因融合,结果显示正常。
还进行了15个基因突变的检测,发现ASXL1,TP53,WT1显示突变。
核型分析显得更复杂。40~41,XY, add(1)(q42), -5, +8, add(9)(p13), der(13:21)(q10:q10), der(14:21)(q10:q10), -16, -17, -18, inc[cp20].
报告结果说是复杂核型。
上面的核型分析感觉好复杂,不知道哪些是主要的问题。
因为作了以上的检查需要一到两个星期才可以得到结果,所以父亲在家修养。不幸的是6月9号那天开始发烧,然后立马去输液,发现控制不住,于是转到6月11号华西医院
急诊科。被诊断为肺部感染,之后经常反复发烧。医生说明要先治疗肺部感染后,才可以进行后续的治疗。在6月12号,开始进行小剂量的阿糖胞苷(50mg每天),之后每隔两天会抽血化验,目前血象好转,如6月21号,白细胞数目20.27,单核占10%,粒细胞18%,还是M2分型。
已经有针对肺部感染的化验,但是现在还没拿到结果。不知道肺部是由于什么引起的感染,医生告知如果是细菌,可能2-3个星期出院,然后在家修养2-3个月等身体好转再考虑白血病的治疗。如果是真菌感染,那可能治疗就得2-3个月。请问2-3个月的时间是不是有点久,毕竟是急性白血病,我希望可以尽可能的早点治疗。我还考虑带着化验结果去上海的瑞金医院看主任医生寻求治疗建议,不知道有没有必要。父亲的病来的太突然,我立马请假回来照顾他,看着他消瘦的身体,每天带着氧气罩,心里真的好难受。期间我们查询了很多资料,和医生也沟通了很多。然后来到这个网址,看了很多,也学到不少。但是希望版上可以提供更多的信息,万分感激。
爸爸M2, 64岁,18/5/29确诊,AXSL1,TP53,WT1突变,复杂核型。肺部感染,6月15开始使用小剂量的阿糖胞苷。

不好意思,应该是6月15号开始使用小剂量的阿糖胞苷。
爸爸M2, 64岁,18/5/29确诊,AXSL1,TP53,WT1突变,复杂核型。肺部感染,6月15开始使用小剂量的阿糖胞苷。

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两个医院的检查结果差别很大,这也不是很奇怪的事。这个差别大的检查结果是骨髓形态学检查,主管性比较大。一个医生看了说是原始粒细胞,另一个看了可能会看成原始单核细胞的。这是这种形态学检查的局限性。好在现在诊断急性白血病早就不仅仅依靠形态学检查,尽管形态学检查还是基础。现在诊断急性白血病往往都是基于形态学(骨髓涂片镜检)、免疫学(免疫分型)、遗传学(染色体核型分析)和分子生物学检查(融合基因筛查、基因突变分析甚至是基因测序)等这些方面的检查结果,发生误诊的概率就很低很低 。根据你提供的检查结果看,急性白血病诊断应该是没有问题的。至于是M2还是M4,我倾向于是M2,因为前一家医院在计算原始细胞比例时采用了NEC比例也就是非红系比例,我觉得是不合适的,另外,既然他们的检查结果发现有较多的原始单核细胞,形态学检查就应该进一步做非特异性酯酶染色和氟化钠抑制试验,因此,我觉得前一个实验室的形态学检查不太规范。
博学而后成医   厚德而后为医   谨慎而后行医〔建议咨询者看看“发咨询帖子须知”等置顶的帖子〕(我在这里可以帮助经治医生就诊疗问题做一些解释工作,但是不可能替代经治医生,没法回答详细诊疗方案)

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上面谈的是诊断的问题,急性髓系白血病诊断应该是没有问题。至于治疗,医生通常会根据详细的检查结果进行危险度分层或者预后评估,这个问题在“关于急性髓系白血病”一帖中有介绍。根据你提供的信息看,应该属于高危的或者说是预后不良的。基于这个预后评估结果,实话说,想要通过化疗治愈你父亲的白血病有点不太现实,目前来说,有把握治愈的主要是异基因干细胞移植,但是病人年龄偏大,很多医院是不太愿意给这个年龄的病人做移植的,因为移植风险很大,移植相关的死亡率很高。
当然,做不做移植不是目前着急考虑的问题。目前当务之急是控制白血病的进展和控制感染问题。经治医生采取的小剂量化疗和抗感染治疗是应该的也是必须的。当然,我没法通过你提供的问题帮助分析究竟是细菌感染还是真菌感染。华西医院血液科对于这种白血病病人合并的肺部感染应该有丰富的经验的,相信他们应该规范诊治的。
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还有两个小问题。
如果是真菌感染,是否需要两三个月不重要,重要的是能否控制的住,如果能控制得住,是有可能在一边抗感染治疗的基础上一边进行化疗的。真菌感染的疗程个体差异很大,医生说的两三个月也不是一个确切的时间,只是大概说说。
另外,华西医院血液科的综合水平也挺高,在急性白血病的诊疗方面,不见得比瑞金医院差,我觉得没有必要找瑞金的看。当然, 关键是主管的医生的经验水平和责任心的问题,这往往不是家属可以选择的,因为你们往往不知道具体情况,别说从网上了解,即使有同一个医院的医生介绍,都不一定得到真实信息。华西医院血液科这个团队总体来说应该还是挺好的, 相信他们吧。
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万分感谢战士医生在百忙之中给予这么详细的回复。
再请问一下战士医生,

在确诊前的全面体检项目里,肺部CT结果是支气管炎和肺气肿。不知道6月9号的肺部感染和发烧和之前的症状有没有关系。从刚入院(6月11)的时候需要呼吸机帮住呼吸,到后来用氧气面罩,到最近虽然也是在用氧气面罩,但是吸氧量从最开始的10L到现在只需要开6L,父亲也可以自己短时间不用佩戴不觉得呼吸有问题 。
咳嗽方面,偶尔咳嗽比较厉害,从最开始的干咳咯痰,到昨天前天基本没有怎么咳嗽,再到今天晚上又开始干咳。但是和刚开始相比,肺部感染应该还是有所好转的。

现在的主要问题是,如果按照之前医生的建议,对于肺部感染非常严重的父亲,需要感染治疗好后回家修养2-3个月之后再考虑化疗,这对病人的治疗会不会有延误?还是在某个之前的时间点可以逐步开始进行。但是对于具体的方案什么的,医生并没有提及。

最后,基于战士医生的回复,除了您提到的化疗和异体基因移植,针对父亲的这种复杂核型,国内外还有什么比较好的治疗方法或者临床试验?如果只是考虑单纯化疗,医生最初表示可能也就是半年到一年的生存期。

再次对战士医生的回复表示深深的感谢。
爸爸M2, 64岁,18/5/29确诊,AXSL1,TP53,WT1突变,复杂核型。肺部感染,6月15开始使用小剂量的阿糖胞苷。

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对于一个64岁的男性病人,CT检查提示有点肺气肿、支气管炎等都是很常见的,尤其是以往抽烟的。对于一个白血病病人来说,本来就容易继发感染,呼吸道是常见的感染部位,如果既往有点肺气肿、支气管炎,那么就更容易继发肺部感染了。
从你描述的情况来看,肺部感染应该是在好转中。
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关于化疗时机的问题,我就没有发言权了。扯个题外话,上个月在全国血液学大会上有个病例报告,题目很吸引人,大概的意思是引用马克思主义的思维治疗白血病,有点玩噱头,其实大多数医生实践中本来就经常需要辩证的看问题的,这个报告本来想表达的意思就是当一个急性白血病病人合并有严重感染时,该不该化疗化疗、何时化疗、上什么样化疗的问题。这需要经治医生综合病人的总体情况酌情考虑的,肯定不能千遍一律。对于你父亲来说,我没法在这里具体谈究竟该什么时候化疗、上什么样化疗。面对同样一个病人,不同的医生因为出发点
观念等因素,可能会有不同的治疗策略的。我个人认为,对于一个白细胞较高的白血病病人来说,等待2、3个月可能会失去化疗时机的,也许过不了多久,又一波严重感染又会来袭。当然, 话说回来,具体的化疗时机还得由经治医生来把握。
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高危的、难治发急性髓系白血病,近年来尽管有了一些新药问世,但是一来国内大多数都拿不到,二来疗效也不是很确切,还有一个CART治疗,不算药物,也是一个选择,国内是有的,但是也很难指望它能治愈高危白血病。
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父亲明天要出院了, 非常感谢战士医生的回复,还有一个问题想问一下。
最近这两周父亲的肺部感染已经控制住了,也没有再发烧。主治医生让父亲出院修养2-3个星期。
最近一次的血液化验结果是红细胞2.17, 血小板13,白细胞36.94。不知道这样的化验结果在这2-3个星期里会不会变得严重?我很担心,这个血液结果比之前的要严重。
爸爸M2, 64岁,18/5/29确诊,AXSL1,TP53,WT1突变,复杂核型。肺部感染,6月15开始使用小剂量的阿糖胞苷。

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