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(续上)
急性髓系白血病的诱导缓解后治疗:
当AML达CR后为了清除微小残留病减少复发必须进行诱导缓解后治疗。诱导缓解治疗策略包括强化巩固治疗、大剂量化疗、放/化疗联合自身(Auto-)/异基因(Allo-)SCT,或小剂量维持治疗。缓解后巩固治疗的合适剂量、方案和疗程数仍不确定。异基因SCT比化疗或自体SCT可显著减低复发率已得到了肯定,但OS并未得到显著改善,此外患者获CR后在接受Allo-SCT前是否需要进行巩固治疗以进一步提高疗效、Auto-SCT在AML治疗中的地位及那些患者适合进行Auto-SCT等诸多问题尚待回答。现在主要根据患者染色体核型来制定诱导缓解后治疗策略:
①预后好组[t(8;21),inv(16)/t(16;16)],不主张在CR1时进行SCT,但须接受2个以上的含大剂量Ara-C的巩固治疗;
②预后中间组[染色体核型正常、+8、t(9;11)或其他非预后差组染色体核型异常],接受2个以上的含大剂量Ara-C的巩固治疗或HLA匹配的同胞供体SCT或自体SCT;
③预后差组[复杂染色体核型异常,-7/7q-,-5/5q-,t(9;11)以外的其他11号染色体异常,t(3;3), inv(3), t(6;9), t(9;22)], HLA匹配的同胞供体或无关供体SCT。现有资料表明接受强化巩固治疗患者再接受维持治疗并无益处。
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前面已经谈过急性髓系白血病的治疗费用和疗程,谈的不多,补充一些,治疗费用其实很难说的,和具体选择方案、医生的用药习惯、病人的经济条件、治疗过程中并发症多少等很多因素有关,假如是一般的标准方案(DA、MA、HA、TA等),一个疗程通常在2万左右(,化疗药本身不贵,主要包括骨髓抑制期的并发症处理、输血费等),很顺利的可能只需要1万左右,很不顺利的花费7、8万甚至十几万的都有。

总疗程安排也没有一个固定的规定,不同医院、不同医生针对不同病人可能做不同的安排,我只能就我的某个病人在全面检查、确诊后进行综合评价,然后能大概提交一个总体治疗安排,期间可能会根据一些病情变化做出调整。

以前传统的做法通常是第一年一个月一疗程化疗(几乎不太可能真正能1个月一周期,第一年能化疗10周期不错了),第二年两个月一周期,第三年三个月一周期,还有谨慎的医生会建议继续巩固第四年,甚至第五年,现在采取这种安排的不多了,现在追求治疗个体化,同时,如果能够耐受较大剂量阿糖胞苷的强化治疗,给予4~6次中大剂量阿糖胞苷治疗,那么没有必要做长期的定期巩固维持治疗了。
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某些专家谈及的急性白血病移植相关问题:
Fred Hutchinson癌症中心的经验是一旦急性白血病完全缓解后就可以进行造血干细胞移植,是否进行强化治疗对预后并无明显影响。
高危型、复发和耐药的急性白血病患者进行造血干细胞移植虽然不如缓解期那样理想,但是只要没有禁忌的合并症,亦同样是造血干细胞移植的适应病例。在这种情况下,移植的预处理强度不能减弱,而且移植后还建议在可能出现白血病复发之前进行预防性的免疫治疗,包括在移植后适当的时候适量地输注供者的淋巴细胞。
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AML(非APL)诱导化疗方案

I.AML(非APL)诱导化疗方案
一、第1诱导:
1.标准方案:DA或IDA(3+7方案),系首选方案,适用于多数患者。
适应症:确诊AML(APL除外),年龄<65岁,一般情况尚可(ECOG体能分级《2级),无严重心、肾、肺合并症;如果年龄65~75岁,其它条件相同,药物剂量可适当减小(按以下剂量减少1/4~1/3)。
DNR:40~50mg/m^2/d,iv,d1~3
(或ID:8~10mg/m^2/d,iv,d1~3)
Ara-C:50~75mg/m^2,q12h,sc.或iv drip(>3h),d1~7
(或100~150 mg/m^2/d.持续iv drip>12h,d1~7)

2.参考方案:适应症同标准方案
(1)MA(3+7方案)
MTN:6~8mg/m^2/d,iv drip(>3h),d1~3
Ara-C:用法、用量同上
(2)HA(7+7方案)
HHRT:2.5~4mg/m^2/d,iv drip,d1~7
Ara-C:用法、用量同上。

3.CAG方案:
适应症:满足以下》1种情况时:(1)一般状态较差(ECOG体能分级3~4级);(2)有较明显的心、肺、肾合并症;(3)BM低增生;(4)年龄>75岁。
G-CSF:300ug/d,sc,d1~14(如果血WBC>10*10^9/L时可减小剂量,WBC>20*10^9/L时停药)
Ara-C:10mg,sc,q12h,d1~14
Acla:10mg,iv drip,d1~10

二、第2诱导:
应用上述方案后CR或PR者,休疗3~4周后重复相同方案1个疗程。
注:根据核型、年龄、一般状况等情况,如有移植(allo-或auto-)适应症,可着手进行HSCT前
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三、难治/复发患者的诱导化疗:
定义:初治患者经1疗程上述方案化疗未达PR,或经2个疗程上述相同诱导方案化疗未达CR,或患者CR后出现复发(趋势)。
化疗前2d~结束后2d,给予CsA 100mg,po,bid,并选择以下方案之一:
1.     化疗方案替换:
(1)未用过IDA方案者,依情选用IDA(±VP-16);
(2)用过DA或IDA方案者,选用HE(7+7)或CAG方案。
2.     临床试验:例如
(1)FLAG方案:
Fludarabine 30mg/m^2/d,iv drip(>30min),d1~4
Ara-C 2g/m^2,iv drip(>4h),d1~4(Fludarabine之后用)
G-CSF 300ug/d,sc或iv drip,d0至ANC恢复
(2)AMSA+Ara-C:
AMSA 75mg/m^2/d,iv drip,d1~7
Ara-C 50~75mg/m^2,q12h,sc或iv drip,d1~7
(3)As2O3 10mg/d,iv drip(>3h),d1~28
Vit.C 1.0g+5%GS 100ml,iv drip,d1~28(每次As2O3结束后)
注:经上述治疗后无论是否CR,若条件允许并有合适供者,则应尽快进行allo-HSCT。
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II.AML(非APL)巩固强化治疗方案
以高剂量Ara-C为主的强化治疗方案,适于经以上诱导治疗达到CR、并以原方案巩固治疗1~2疗程的病例。
(1)病人要求:年龄<60岁成人初治AML(非APL),无严重的脑、心、肺、肝、肾等疾病;年龄>60岁,或有其他不适于本方案情况者可酌情减量。
(2)血象和骨髓象:每个疗程开始前血小板计数恢复至100*10^9/L以上,白细胞计数2.0*10^9/L以上;骨髓增生活跃或以上、处于CR状态。
(3)有适应症或条件进行HSCT者,不用完成甩的疗程即可进行移植。
A..首选方案:Ara-C 1.0~1.5g/m^2 iv(>3h)Q12h d1~4*4疗程。
每疗程休疗4~6周。完成4疗程并休疗3个月后,交替给予标准DA(或IDA)及标准MA方案各2疗程 ,每疗程间隔3个月。DA、IDA、MA剂量及用法同诱导缓解。此后停止治疗,随访观察。
B.备选方案:Ara-C 2g/m^2 iv(>4h) Q12h d1~4*4疗程。
结束后停止治疗,随访观察。

III.中枢神经系统白血病(CNSL)防治
建议所有病例在诱导和巩固强化治疗前给予鞘内注射以预防CNSL,对明确的CNSL患者需更积极治疗。
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再补充说明一下巩固强化治疗有关剂量问题,在国外,缓解后采取大剂量阿糖胞苷,剂量是Ara-C 3g/m^2 ,12小时一次,用3天,和上面几个帖子中提供的北京协作组的大剂量方案有点不同。

上面一帖中提供的首选方案“Ara-C 1.0~1.5g/m^2 iv(>3h)Q12h d1~4*4疗程。”这算是中剂量阿糖胞苷方案。
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最近还是经常有病友或家属请我在论坛就某个具体病人究竟是应该选择移植、化疗还是其它方案提出具体建议,尤其是对于一些预后较好的急性白血病,化疗本身效果也不错,医生的推荐可能哪种情况都有,其实也都有很充分的理由,于是病人家属很茫然,不知道究竟该怎么选择。其实前面我已经谈过一些类似的问题,今天我再次就t(8,21)阳性的AML-M2谈一下。其实inv(16)阳性的M4EO情况类似,可以参考。另外,把病人年龄稍作限定,界定在青少年、中年病人。

如果是t(8,21)阳性的M2,而且没有其它复杂核型,没有其它预示预后差的分子生物学指标(因为现在已经发现有些分子生物学改变可能预示既使M2有8、21易位预后也很差,譬如c-kit基因突变),没有髓外侵润,化疗反应良好,1疗程就缓解的,属于预后较好的急性髓系白血病(AML)。对于这样的AML,医生推荐自体移植或以中大剂量阿糖胞苷为主的单纯化疗都是有道理的,但哪种选择都有利弊,相互比较主要是在治疗风险、治疗费用、复发率、长期无病生存率等几个方面。

自体移植风险很小,费用很可能比单纯化疗还低,长期生存率应该高于单纯化疗(国内有些单位能达到60~70%左右,据说前提是加用细胞免疫治疗的),但是移植预处理需要采用大剂量的烷化剂化疗药和/或全身放疗,不太适合小孩子,影响生长发育,既使是成人也影响生育,而且增加以后得其它肿瘤的机会,因此选择是否自体移植时是需要结合移植弊端慎重考虑的。另外,前面说过,我们和其他一些中心的体会是自体移植最好采用自体骨髓移植(回输后不注射粒细胞刺激因子),而不是外周血干细胞移植,可以减少复发率,有条件的话再加用细胞免疫治疗。移植时机上,最好是在缓解后巩固1、2个疗程,然后中剂量或大剂量阿糖胞苷强化化疗1、2次后进行。

单纯化疗,应该需要足够次数的中大剂量化疗,而不是常规剂量的化疗,如果采用足够次数的大剂量强化治疗,有的医院说长期生存率能达到60~70%,当然这样的结果还有待实践验证。但是,只要治疗规范,其长期生存率还是应该比其它预后中等或预后差的急性髓系白血病高出不少。而且,对生长发育、生育的影响很小,增加第二肿瘤几率方面也由于清髓性干细胞移植。需要强调的一点上,国内不少医院做不到真正的大剂量强化治疗,剂量不够可能会影响长期生存率。但是足够强度的大剂量阿糖胞苷化疗的费用不低,而且,因为严重感染死亡的几率也不低,因此,最好是在有丰富化疗经验和良好病房条件的医院进行。

异基因移植只有同胞全相合的移植才能和上述两者比较,非血缘相关的移植在移植相关死亡率、长期生存率、移植后生活质量等方面均没有优势。因为现在移植水平提高了,在移植经验丰富的医院,同胞全相合供者移植的移植相关死亡率已经很低,但毕竟高于自体移植和单纯化疗,而且增加以后得第二肿瘤的机会,而且,可能因为移植物抗宿主病导致生活质量下降。移植后复发率不高,费用可能相对稍高一些,在移植水平较高的国内医院,长期生存率应该能在70%左右。

我个人的意见是,如果是一个预后较好的中青年急性髓系白血病病人(非M3),缓解后采用继续规范的强化化疗或自体移植,都可以考虑。异基因干细胞移植可以作为备用方案,因为有特征性的分子生物学指标供监测微小残留,如果发现微小残留持续阳性或者监测结果预示复发可能性较大或出现复发趋势时,再考虑选择异基因干细胞移植。
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关于M3
大概半年多前就计划整理一下关于M3的问题,但是一拖再拖,一直没有履行诺言,抱歉了。近期看到不少关于M3的咨询内容有雷同,重复解答可能反而浪费时间和论坛资源,因此把M3相关的一些问题整理了一下供参考,希望对想了解M3的病人及其亲友能有所帮助。

内容主要分M3临床特点、诊断要求、预后评估和治疗,治疗中还有一部分关于移植的问题另外谈。

这是短时间整理的,以后可能会做部分修改或补充。
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特点:初诊时全血细胞减少较常见,这和很多其它急性白血病不太一样,一般急性白血病多数都是白细胞升高的。常伴有出血倾向,发生率达72~94%,严重者出现很危险的弥漫性血管内凝血。对化疗敏感,但早期死亡率高,尤其在细胞毒药物化疗时,约有10%多一些的病人死于出血,因此早期的治疗的一些细节问题很重要。因为有了维甲酸和砷制剂,M3的持续缓解时间长,长期无病生存率明显提高(80%多)。
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