34、危险分层治疗 35、复发预后因子 复发率:10%-15% 危险因子:高WBC计数 PLT 表达CD56 表达CD34或CD2 细胞形态变异型 PML/RAR类型 额外染色体异常影响不大 (在接受ATRA+CT) 36、Joint Study of PETHEMA and GIMEMA Sanz MA,et al.Blood 2000;96:1247 APL危险分层模型 | 低危 | 中危 | 高危 | WBC(×109/L} | ≤10 | ≤10 | >10 | PLT(×109/L) | >40 | ≤40 | 不定 |
37、Joint Study of PETHEMA and GIMEMA Sanz MA,et al.Blood 2000;96:1247 
38、Joint Study of PETHEMA and GIMEMA Sanz MA,et al.Blood 2000;96:1247 
39、Joint Study of PETHEMA and GIMEMA Sanz MA,et al.Blood 2000;96:1247 
40、ATRA在中、高危APL巩固治疗中的作用 Spanish PETHEMA Trial, Sanz MA et al. Blood 2004;103:1237 蒽环类+ATRA 蒽环类单用 P 病例数 181 124 巩固方案 :善唯达 7mg/m2/d、IV、d1-4 5mg/m2/d、IV、d1-4 MTN 10mg/m2/d、IV、d1-5 10mg/m2/d、IV、d1-5 善唯达 12mg/m2/d、IV、d1-2 12mg/m2/d、IV、d1 ATRA 45mg/m2/d,d1-15/Course - 3yr CIR 8.7% 20.1% 0.004 3yr DFS 90% 77% 0.002 结论:加大化疗力度并与ATRA联合能减少中、高危患 者的复发率,增高DFS 41、 <60y, HDAra-c+蒽环类+ATRA 对病人有帮助 GIMEMA研究资料证实 42、巩固治疗结束后MRD检测及其意义 为了避免假(+)将标本送至有经验的实验室,用低敏感(10-4)RT-PCR方法 PML/RARα(+)定义:指在完成巩固治疗后,间隔4周的二次骨髓标本,在两个有经验的实验室证实 标准方案巩固治疗:MCR可达90%-99% MDR检测结果决定后续治疗选择 43、 持续(+) 强烈治疗 (-) 维持治疗 (-) (+)复发 44、UK MRC Trial ——Burnett AK,et al.Blood1999;93:4131 巩固治疗结束后MRD状态与复发的关系 | RT-PCR + | RT-PCR - | P | N | 7 | 69 | | 3yr Relapse | 57% | 27% | 0.006 |
45、talian GIMEMA-AIEOP Trial——AIDA protocol Breccia M,et al.Haematologica2004;89:29 23例MRD持续阳性患者挽救性治疗的结果 病例数 | 治疗时相 | 治疗方法 | 结果(m) | 3 | MRD | CT+ABMT | 3 in CCR(64,96,98) | 4 | MRD | allo-BMT | 4 in CCR(64,92,98,118) | 9 | 血液学复发 | CT | 9 died of the disease | 5 | 血液学复发 | CT+allo-SCT | 3 died; 2 in CCR(62,74) | 2 | 血液学复发 | CT+ASCT | 2 died of the disease |
结论:MRD持续阳性者宜尽早移植 46、 巩固治疗结束后分子学缓解不宜SCT, 若(+)-- SCT(之前ATO+GO)-- PCR(-) AutoSCT 47、维持治疗 48、维持治疗方案 二宗随机对照研究结论: ATRA维持治疗能减少复发率 小剂量化疗(MTX+6-MP)能减少复发率 小剂量化疗+ATRA治疗,疗效更好,尤其对高危患者 最佳维持治疗方案? 最适合维持治疗的人群? 目前推荐方案如下: MTX 15mg/m2/w ×2年 6-MP 50mg/m2/d ×2年 ATRA 45mg/m2/d ×15d/3m×2年 49、维持治疗期间和以后的MRD监测 MDR监测适合于高危组患者,低危组患者似乎不需要监测 目前推荐:高危组患者巩固治疗后1年内每1-2个月 检测1次,第2、3年每3个月1次 目前常用非定量RT-PCR,Q-RT-PCR的临床应用价值有待确定 巩固治疗后RT-PCR持续阴性与长期生存密切相关 一旦转为阳性提示即将血液学复发,需及时治疗 50、特殊情况的处理 51、老年患者的治疗 老年患者可用AIDA方案,70岁以上患者IDA适当减量,60岁以上善唯达+ATRA疗效与60岁以下同 对于一般情况差的化疗禁忌症患者,为了避免化疗毒性,可先用ATRA±ATO±GO,待脏器功能改善后再追加化疗 52、儿童患者的治疗 儿童APL尽管高白细胞血症发生率较成人的高(40%vs25%),但用标准方案治疗两者的疗效相似CRR>90%,DFS>75% ATRA的用量可减至25mg/m2/d,以减少脑假瘤(出现颅内高压症状)的发生 53、妊娠期APL患者的治疗 尽管潜在孕妇发生DIC和ATRA及化疗药物导致胎儿畸形的危险,迄今为止的文献报道,孕妇和胎儿均无严重并发症发生 中、晚期妊娠患者用ATRA和蒽环类药物为基础的化疗方案是安全的,但需密切监测胎儿心脏,有胎儿可逆性心律失常报道 鉴于ATRA有明显致畸作用,早期妊娠时尽量避免应用 54、复治难治APL治疗 SCT 各种挽救性化疗 CD33—MoAb(GO):9mg/m2/d×5d PML/RAR疫苗 ATRA脂质体 脂质体阿霉素 砷制剂(在这提到了.....无语....) 55、APL髓外复发 GIMEMA组 13/97例 欧洲APL93 3/75例 MRC 3/75例 髓外复发:主要为CNS,其次为皮肤等 14例CNS复发中10例有BM细胞形态和染色体复发 56、CNS复发及其预防 日益受重视,曾认为与ATRA有关,但大宗病例资料分析不支持这一相关性 可能原因:生存期延长,APL细胞有更多机会进入CNS有关 起病时存在高白细胞血症:容易CNS复发 巩固治疗结束后PML/RARα持续阳性:常见CNS复发 是否需要CNS预防:尚无统一意见,其好处没有肯定 起病时存在高白细胞血症:需要CNS复发的预防,可在每次巩固治疗时进行 57、如何进一步提高APL的总体长期生存率? 减少诱导缓解期的死亡率:早诊断早治疗、加强支持对症治疗、设计更温和而不失疗效的方案 减少缓解期死亡率:根据危险度设计不同方案进行个体化巩固治疗 摸索最佳的维持治疗方案以减少复发率 58、小剂量ATRA治疗 剂量:25mg/m2/d 疗效:CR率保持在80%-90% 副作用:ATRA相关的并发症明显减少 59、小剂量ATO治疗 剂量:5mg/d 疗效:同样有效 副作用:(原文这是个向下的箭头) 60、治疗模式 初治APL ↓ As2O3 +ATRA+CT ↓ HCR ↓ CT×2~3个疗程 ↓ As2O3 / \ →3个月一周期×5周期 ATRA—CT
61、ATRA/As2O3/chemotherapy triad Remission: CR rate 95% (similar to ATRA and arsenic alone) Early remission: reduced days to CR Increased molecular response No increased toxicity Follow-up data: trend to lower relapse rate 62、 自2000年应用此法罕见复发 Q-RT-PCR明显下降 L.P.q.6.m. 63、ATRA+Arsenic trioxide(ATO) to Minimize or Eliminate Chemotherapy in untreated APL 病例:初治APL病人 (n=20) 试验方案:ATRA(45 mg/m2/ d)+ATO(0.15 mg/kg )直至CR 结果: 18例CR(90%) 平均达CR时间:28天 15例可随访患者CR时PCR(+),经ATRA+ATO维持治疗后转阴,其中10例PCR(-)持续10个月。 结论: ATRA+ATO方案耐受良好,与亚砷酸和维甲酸相关副作用可以控制,没有发现联合应用毒性增加。 治疗完全缓解率与标准化疗相似但高PCR阴性结果令ATRA及化疗无可比拟 。 ——Elihu Estey, M.D et . University of Texas, M. D.Anderson Cancer Center—the 45th ASH 64、急性髓系白血病的规范治疗 65、AML治疗策略 初始诱导阶段 : 对治疗选择的影响因素——年龄、体力等级、脏器功能、前驱血液病史、 继 发 性 巩固治疗阶段 : 治疗选择的依据 ——细胞/分子遗传学危险度分级 难治复发的挽救治疗 66、NCCN-AML治疗指南 1.诱导治疗阶段: ①年龄<60岁 无前驱血液病史--标准剂量Ara-C+蒽环类药物,即标准7+3方案;也可选择大剂量Ara-C+蒽环类药物。 有前驱血液病史或继发性-临床试验或不经化疗直接行异基因造血干细胞移植(allo BMT)。 67、 ②年龄≥60岁 KPS良好-- 临床试验,或7+3方案。 ③任何年龄患者,合并有与白血病无直接相关的脏器功能障碍时,仅给予强有力的支持治疗。 68、 2.巩固治疗阶段 ①年龄<60岁 低危—HDAC(3g/㎡q12h d1、3、5) X4疗程; HDAC X1疗程+自体干细胞移植 中危—临床试验; BMT(allo BMT或autoBMT) 高危—临床试验; allo BMT 69、 ②年龄≥60岁 临床试验 ; SDAC 1-2疗程±蒽环类药物 年龄在60-70岁、KPS良好、肾功能正常 中剂量Ara-C(IDAC 1-1.5g/㎡/d×4-6 次)X1-2疗程。 70、 3.诱导治疗失败: 中高剂量Ara-c 临床试验 allo BMT 71、 3.复发的挽救治疗 ①年龄<60岁 : CR1<6月 —大剂量Ara-C 临床试验; allo BMT CR1>6月 —大剂量Ara-C 临床试验; CD33单抗; 重复既往治疗
72、评述(1) 1.诱导治疗阶段应用大剂量赛得萨(HDAC): 多数资料显示大剂量赛得萨未能进一步提高CR率,但对延长DFS有益(ALSG和SWOG报告)。有条件者可试用(参照NCCN)。
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