34、危险分层治疗 35、复发预后因子 复发率：10%-15%
危险因子：高WBC计数
PLT
表达CD56
表达CD34或CD2
细胞形态变异型
PML/RAR类型
额外染色体异常影响不大
(在接受ATRA+CT)
36、Joint Study of PETHEMA and GIMEMA Sanz MA,et al.Blood 2000;96:1247 APL危险分层模型 | | 低危 | 中危 | 高危 | | WBC（×109/L} | ≤10 | ≤10 | ＞10 | | PLT（×109/L） | ＞40 | ≤40 | 不定 |
37、Joint Study of PETHEMA and GIMEMA Sanz MA,et al.Blood 2000;96:1247 
38、Joint Study of PETHEMA and GIMEMA Sanz MA,et al.Blood 2000;96:1247 
39、Joint Study of PETHEMA and GIMEMA Sanz MA,et al.Blood 2000;96:1247 
40、ATRA在中、高危APL巩固治疗中的作用 Spanish PETHEMA Trial， Sanz MA et al. Blood 2004;103:1237 蒽环类+ATRA 蒽环类单用 P
病例数 181 124
巩固方案 ：善唯达 7mg/m2/d、IV、d1-4 5mg/m2/d、IV、d1-4
MTN 10mg/m2/d、IV、d1-5 10mg/m2/d、IV、d1-5
善唯达 12mg/m2/d、IV、d1-2 12mg/m2/d、IV、d1
ATRA 45mg/m2/d，d1-15/Course -
3yr CIR 8.7% 20.1% 0.004
3yr DFS 90% 77% 0.002
结论：加大化疗力度并与ATRA联合能减少中、高危患 者的复发率，增高DFS
41、 <60y, HDAra-c+蒽环类+ATRA
对病人有帮助
GIMEMA研究资料证实 42、巩固治疗结束后MRD检测及其意义 为了避免假（+）将标本送至有经验的实验室，用低敏感（10-4）RT-PCR方法
PML/RARα（+）定义：指在完成巩固治疗后，间隔4周的二次骨髓标本，在两个有经验的实验室证实
标准方案巩固治疗：MCR可达90%-99%
MDR检测结果决定后续治疗选择
43、 持续（+） 强烈治疗 （-） 维持治疗 （-） （+）复发 44、UK MRC Trial ——Burnett AK，et al.Blood1999;93:4131 巩固治疗结束后MRD状态与复发的关系 | | RT-PCR
+ | RT-PCR
- | P | | N | 7 | 69 | | | 3yr Relapse | 57% | 27% | 0.006 |
45、talian GIMEMA-AIEOP Trial——AIDA protocol Breccia M,et al.Haematologica2004;89:29 23例MRD持续阳性患者挽救性治疗的结果 | 病例数 | 治疗时相 | 治疗方法 | 结果(m) | | 3 | MRD | CT+ABMT | 3 in CCR(64,96,98) | | 4 | MRD | allo-BMT | 4 in CCR(64,92,98,118) | | 9 | 血液学复发 | CT | 9 died of the disease | | 5 | 血液学复发 | CT+allo-SCT | 3 died; 2 in CCR(62,74) | | 2 | 血液学复发 | CT+ASCT | 2 died of the disease |
结论:MRD持续阳性者宜尽早移植 46、 巩固治疗结束后分子学缓解不宜SCT，
若（+）-- SCT（之前ATO+GO）--
PCR（-） AutoSCT
47、维持治疗 48、维持治疗方案 二宗随机对照研究结论：
ATRA维持治疗能减少复发率
小剂量化疗（MTX+6-MP）能减少复发率
小剂量化疗+ATRA治疗，疗效更好，尤其对高危患者
最佳维持治疗方案？
最适合维持治疗的人群？
目前推荐方案如下：
MTX 15mg/m2/w ×2年
6-MP 50mg/m2/d ×2年
ATRA 45mg/m2/d ×15d/3m×2年
49、维持治疗期间和以后的MRD监测 MDR监测适合于高危组患者，低危组患者似乎不需要监测
目前推荐：高危组患者巩固治疗后1年内每1-2个月 检测1次，第2、3年每3个月1次
目前常用非定量RT-PCR，Q-RT-PCR的临床应用价值有待确定
巩固治疗后RT-PCR持续阴性与长期生存密切相关
一旦转为阳性提示即将血液学复发，需及时治疗 50、特殊情况的处理 51、老年患者的治疗 老年患者可用AIDA方案，70岁以上患者IDA适当减量,60岁以上善唯达+ATRA疗效与60岁以下同 对于一般情况差的化疗禁忌症患者，为了避免化疗毒性，可先用ATRA±ATO±GO，待脏器功能改善后再追加化疗
52、儿童患者的治疗 儿童APL尽管高白细胞血症发生率较成人的高（40%vs25%），但用标准方案治疗两者的疗效相似CRR＞90%，DFS＞75% ATRA的用量可减至25mg/m2/d，以减少脑假瘤（出现颅内高压症状）的发生
53、妊娠期APL患者的治疗 尽管潜在孕妇发生DIC和ATRA及化疗药物导致胎儿畸形的危险，迄今为止的文献报道，孕妇和胎儿均无严重并发症发生
中、晚期妊娠患者用ATRA和蒽环类药物为基础的化疗方案是安全的，但需密切监测胎儿心脏，有胎儿可逆性心律失常报道
鉴于ATRA有明显致畸作用，早期妊娠时尽量避免应用
54、复治难治APL治疗 SCT
各种挽救性化疗
CD33—MoAb（GO）：9mg/m2/d×5d
PML/RAR疫苗
ATRA脂质体
脂质体阿霉素
砷制剂（在这提到了.....无语....） 55、APL髓外复发 GIMEMA组 13/97例
欧洲APL93 3/75例
MRC 3/75例 髓外复发：主要为CNS，其次为皮肤等 14例CNS复发中10例有BM细胞形态和染色体复发
56、CNS复发及其预防 日益受重视，曾认为与ATRA有关，但大宗病例资料分析不支持这一相关性
可能原因：生存期延长，APL细胞有更多机会进入CNS有关
起病时存在高白细胞血症：容易CNS复发
巩固治疗结束后PML/RARα持续阳性：常见CNS复发
是否需要CNS预防：尚无统一意见，其好处没有肯定
起病时存在高白细胞血症：需要CNS复发的预防，可在每次巩固治疗时进行
57、如何进一步提高APL的总体长期生存率？ 减少诱导缓解期的死亡率：早诊断早治疗、加强支持对症治疗、设计更温和而不失疗效的方案
减少缓解期死亡率：根据危险度设计不同方案进行个体化巩固治疗
摸索最佳的维持治疗方案以减少复发率 58、小剂量ATRA治疗 剂量：25mg/m2/d 疗效：CR率保持在80%-90% 副作用：ATRA相关的并发症明显减少 59、小剂量ATO治疗 剂量：5mg/d 疗效：同样有效 副作用：（原文这是个向下的箭头） 60、治疗模式 初治APL
↓
As2O3 +ATRA+CT
↓
HCR
↓
CT×2~3个疗程
↓
As2O3
/ \ →3个月一周期×5周期
ATRA—CT
61、ATRA/As2O3/chemotherapy triad Remission:
CR rate 95% (similar to ATRA and arsenic alone)
Early remission: reduced days to CR
Increased molecular response
No increased toxicity
Follow-up data: trend to lower relapse rate 62、 自2000年应用此法罕见复发
Q-RT-PCR明显下降
L.P.q.6.m.
63、ATRA+Arsenic trioxide(ATO) to Minimize or Eliminate Chemotherapy in untreated APL 病例：初治APL病人 （n=20）
试验方案：ATRA(45 mg/m2/ d）+ATO(0.15 mg/kg )直至CR
结果： 18例CR(90%）
平均达CR时间：28天
15例可随访患者CR时PCR(+)，经ATRA+ATO维持治疗后转阴，其中10例PCR（－）持续10个月。
结论： ATRA+ATO方案耐受良好，与亚砷酸和维甲酸相关副作用可以控制，没有发现联合应用毒性增加。
治疗完全缓解率与标准化疗相似但高PCR阴性结果令ATRA及化疗无可比拟 。 ——Elihu Estey, M.D et . University of Texas, M. D.Anderson
Cancer Center—the 45th ASH 64、急性髓系白血病的规范治疗 65、AML治疗策略 初始诱导阶段 ：
对治疗选择的影响因素——年龄、体力等级、脏器功能、前驱血液病史、 继 发 性
巩固治疗阶段 ：
治疗选择的依据 ——细胞/分子遗传学危险度分级
难治复发的挽救治疗 66、NCCN-AML治疗指南 1.诱导治疗阶段：
①年龄＜60岁
无前驱血液病史--标准剂量Ara-C+蒽环类药物，即标准7+3方案；也可选择大剂量Ara-C+蒽环类药物。
有前驱血液病史或继发性-临床试验或不经化疗直接行异基因造血干细胞移植（allo BMT）。 67、 ②年龄≥60岁
KPS良好-- 临床试验，或7+3方案。
③任何年龄患者，合并有与白血病无直接相关的脏器功能障碍时，仅给予强有力的支持治疗。
68、 ２．巩固治疗阶段
①年龄＜60岁
低危—HDAC（3g/㎡q12h d1、3、5) X4疗程;
HDAC X1疗程+自体干细胞移植
中危—临床试验；
BMT（allo BMT或autoBMT）
高危—临床试验；
allo BMT
69、 ②年龄≥60岁
临床试验 ；
SDAC 1-2疗程±蒽环类药物
年龄在60-70岁、KPS良好、肾功能正常
中剂量Ara-C(IDAC 1-1.5g/㎡/d×4-6
次)X1-2疗程。
70、 ３．诱导治疗失败：
中高剂量Ara-c
临床试验
allo BMT
71、 ３．复发的挽救治疗
①年龄＜60岁 :
CR1＜6月 —大剂量Ａｒａ－Ｃ
临床试验;
allo BMT
CR1＞6月 —大剂量Ａｒａ－Ｃ
临床试验；
CD33单抗；
重复既往治疗
72、评述（1） １．诱导治疗阶段应用大剂量赛得萨(HDAC)：
多数资料显示大剂量赛得萨未能进一步提高CR率，但对延长DFS有益（ALSG和SWOG报告）。有条件者可试用（参照NCCN）。
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